Osteoporoza - Farmaceutyczny Przegląd Naukowy

Osteoporoza
Nowa generacja œrodków adaptogennych
Nr 7-8/2007
Carolyn Janet Crandall, MD
Redaktorzy medyczni: Dennis Lee, MD i William C. Shiel Jr., MD, FACP, FACR
Co to jest osteoporoza?
Osteoporoza jest to choroba, charakteryzująca się
utratą normalnej gęstości masy kostnej. Osteoporoza
prowadzi do patologicznej porowatości kości, której
struktura zmienia się z twardej cegły w ściśliwą gąbkę. Takie zmiany, zachodzące w układzie szkieletowym,
osłabiają jego odporność na obciążenia, zwiększając
ryzyko złamań.
Zdrowa kość jest zbudowana z kolagenu białkowego i wapnia. Osteoporoza powoduje nadmierne
ubytki zarówno wapnia jak i białka ze struktury tkanki kostnej, skutkując pogorszeniem się jej jakości lub
zmniejszeniem gęstości. Opanowane osteoporozą kości
są podatne na złamania przy najprostszym upadku
bądź urazie, tj. w sytuacjach, w których normalnie
do złamań by nie doszło. Złamanie może przybrać
formę pęknięcia (tak jak przy złamaniach szyjki kości
udowej) lub zapadnięcia się (tak jak w przypadkach
kompresyjnych złamań kręgów kręgosłupa). Obszarami, gdzie najczęściej dochodzi do złamań osteoporotycznych, są: kręgosłup, kości biodrowe i kości nadgarstka, chociaż spowodowane osteoporozą złamania
mogą też nastąpić w innych częściach szkieletu, np.
w żebrach.
Jakie s¹ objawy osteoporozy?
Proces osteoporozy może przebiegać w utajeniu
przez całe dziesięciolecia. Niektóre złamania osteoporotyczne dają się identyfikować dopiero po latach. Tak
więc, pacjenci mogą pozostawać nieświadomi zachodzącego w nich procesu osteoporozy aż do wystąpienia bolesnego złamania. Wtedy objawy odnosi się do
miejsca złamania.
Złamania kręgów mogą powodować silny ból, promieniujący od pleców do obu boków. Wraz z upływem lat, kolejne złamania kręgów mogą stać się przyczyną przewlekłych bólów pleców, jak również utraty
wzrostu lub skrzywienia kręgosłupa, co nadaje dotkniętej chorobą osobie zgarbioną postawę.
Złamanie, do którego dochodzi podczas normal-
&
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
nych czynności, jest nazywane złamaniem z przeciążenia. Na przykład, u niektórych pacjentów z osteoporozą następują złamania z przeciążenia kości stóp w czasie zwykłego chodzenia lub zejścia z krawężnika.
Złamania szyjki kości udowej następują w normalnych warunkach w wyniku upadku. Z kolei przy osteoporozie, złamania te mogą być spowodowane błahymi sytuacjami. Złamania osteoporotyczne szyjki kości udowej mogą się również trudno zrastać po rekonstrukcji chirurgicznej ze względu na gorszą w tych
przypadkach jakość kości.
Jakie s¹ skutki osteoporozy?
Osteoporotyczne złamania kości są przyczyną znacznego bólu, pogorszenia się jakości życia, wielu zwolnień lekarskich, a wreszcie inwalidztwa. Aż do 30 %
pacjentów ze złamaniem kości biodrowej będzie wymagało długotrwałej opieki pielęgnacyjnej w domu.
U pacjentów w wieku podeszłym może się ponadto
rozwinąć zapalenie płuc oraz zakrzepy w żyłach kończyn dolnych. Zakrzepy te mogą dotrzeć do płuc (doprowadzając do zatoru tętnicy płucnej) w wyniku
przedłużonego leżenia w łóżku po złamaniu kości
udowej. U ok. 20 % kobiet następuje zgon w ciągu
roku od złamania szyjki kości udowej w wyniku jego
pośrednich skutków. Ponadto, osoba, u której doszło
do złamania kręgosłupa z przyczyn osteoporozy, jest
narażona na niebezpieczeństwo ponownych złamań
kolejnych kręgów, do których może dochodzić w najbliższej przyszłości (w ciągu kolejnych kilku lat).
Dlaczego osteoporoza jest tak istotnym
problemem dla zdrowia publicznego?
W Stanach Zjednoczonych, ponad 10 milionów
ludzi cierpi z powodu osteoporozy biodra,
a u prawie 19 milionów obserwuje się obniżoną gęstość kości udowej. Z kolei 4 do 6 milionów białych
kobiet amerykańskich jest dotknięte osteoporozą,
a dodatkowe 13 do 17 milionów wykazuje obniżoną
gęstość kości biodrowej. Jedna na dwie białe kobiety
Nr 7-8/2007
Nowa generacja œrodków adaptogennych
doświadczy w ciągu życia osteoporotycznego złamania kości. W roku 1993, w USA, koszty pokrywania
niezdolności do pracy z powodu osteoporozy i wydatki na leczenie tej choroby wyniosły 10 miliardów dolarów. Wraz ze starzeniem się społeczeństwa amerykańskiego, liczba osób ze powodowanymi osteoporozą złamaniami wykaże wykładniczy wzrost. Spowodowane bólem cierpienia ludzi i koszty ekonomiczne
będą przy tym ogromne.
Jakie czynniki determinuj¹ wytrzyma³oœæ koœci?
Masa kości (gęstość kości) jest to ilość tkanki kostnej w strukturze szkieletu. Im wyższa wartość tej gęstości, tym większa wytrzymałość kości na obciążenia
mechaniczne. Gęstość kości jest zasadniczo determinowana czynnikami genetycznymi, które z kolei same
mogą ulegać modyfikacji wskutek wpływów czynników środowiskowych i oddziaływania leków. Na przykład, mężczyźni charakteryzują się wyższymi wartościami gęstości tkanki kostnej niż kobiety. Z kolei,
czarnoskórzy Amerykanie mają wyższą gęstość kości
niż Amerykanie rasy białej lub azjatyckiej.
W normalnych warunkach, akumulacja gęstości
tkanki kostnej zachodzi w dzieciństwie, osiągając
wartości szczytowe około 25 roku życia. Od tego czasu, gęstość masy kostnej utrzymuje się przez ok. 10
kolejnych lat. Po osiągnięciu wieku 35 lat, zarówno
u mężczyzn jak i u kobiet zachodzi normalnie utrata
ok. 0,3 do 0,5 % wartości gęstości tkanko kostnej na
rok, stanowiąc element ogólnego procesu starzenia.
Istotnym czynnikiem, utrzymującym gęstość kości u kobiet, jest estrogen. Kiedy jego poziomy ulegną obniżeniu po okresie menopauzy, utrata masy
kostnej wykazuje przyspieszenie. W okresie pierwszych pięciu do dziesięciu lat po menopauzie, utrata
gęstości kości u kobiet może nabrać tempa aż do 2-4
% rocznie! Oznacza to, że w tym okresie, gęstość tkanki
kostnej może ulec zmniejszeniu aż o 25-30 %. Przyspieszony proces utraty gęstości tkanki kostnej po
okresie menopauzy stanowi główną przyczynę osteoporozy u kobiet.
Jakie s¹ czynniki ryzyka wyst¹pienia
osteoporozy?
Do czynników zwiększających ryzyko rozwoju osteoporozy zaliczamy:
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
'
Osteoporoza
1. płeć żeńską, rasę kaukaską i azjatycką, małogabarytową budowę ciała oraz historię osteoporozy
w rodzinie. (Przypadek osteoporotycznego złamania szyjki kości udowej u matki podwaja ryzyko
takiego złamania u dzieci.);
2. palenie papierosów, nadużywanie alkoholu i kofeiny, brak ruchu oraz niskowapniowa dieta;
3. słabe odżywianie się i słaby ogólny stan zdrowia;
4. złe wchłanianie pokarmów (czynniki odżywcze nie
są właściwie wchłaniane z przewodu pokarmowego) w chorobach, takich jak biegunka trzewna;
5. obniżone poziomy estrogenu, jak – na przykład –
w menopauzie lub po wczesnym chirurgicznym
usunięciu obu jajników. Jeszcze inną przyczyną niskich poziomów estrogenu jest chemioterapia –
taka, jak w przypadkach raka piersi. Chemioterapia może stać się przyczyną przedwczesnej menopauzy wskutek jej toksycznego oddziaływania na
jajniki;
6. brak miesiączki (zanik okresu menstruacyjnego)
u młodych kobiet stanowi również przyczynę obniżonych poziomów estrogenu i osteoporozy. Zanik miesiączki może wystąpić u przetrenowanych
fizycznie kobiet oraz u tych ze znikomą tkanką
tłuszczową (np. u kobiet cierpiących na jadłowstręt
psychiczny – anorexia nervosa);
7. przewlekłe choroby, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów lub przewlekłe zapalenie wątroby
typu C, zakażenie watroby;
8. brak ruchu, jak na przykład po udarze, lub z jakichkolwiek innych przyczyn uniemożliwiających
chodzenie;
9. nadczynność tarczycy, stan, w którym gruczoł tarczycy wytwarza za duże ilości hormonu (jak, np.
w chorobie Gravesa); nadczynność tarczycy może
być również wywołana przedawkowaniem leku zawierającego hormon tarczycy;
10.nadczynność przytarczyc, choroba, w której zachodzi nadmierna produkcja hormonu przytarczyc
przez gruczoł przytarczyc (niewielkich rozmiarów
gruczoł usytuowany w pobliżu gruczołu tarczycy).
W normalnych warunkach, hormon przytarczyc
utrzymuje stałe poziomy wapnia we krwi poprzez
– częściowo – pobieranie wapnia z kości. Przy nie
leczonej nadczynności przytarczyc, nadmierna ilość
wytwarzanego przez te gruczoły hormonu zwiększa proces pobierania wapnia z kości, co może prowadzić do osteoporozy;
11.niedobór witaminy D. Witamina D wspomaga
wchłanianie wapnia przez organizm. W przypadkach deficytu witaminy D, organizm nie jest w stanie wchłonąć ilości wapnia odpowiedniej dla za-
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Nr 7-8/2007
pobiegania osteoporozy. Niedobór witaminy D
może być wynikiem zaniku zdolności jelitowego
wchłaniania tej witaminy, co ma miejsce w biegunkach jelitowych oraz w pierwotnej żółciowej
marskości wątroby;
12.osteoporoza może być powodowana działaniem
niektórych leków. Do leków tych zalicza się heparynę (środek rozcieńczający krew), środki przeciwpadaczkowe: fenytoinę i fenobarbital, a także kortykosteroidy– te ostatnie, jeżeli długo stosowane.
Jak rozpoznaje siê osteoporozê?
Już rutynowe prześwietlenie rentgenowskie kości
może ujawnić objęcie ich procesem osteoporozy; kość
osteoporotyczna wychodzi na zdjęciu ścieńczona i lżejsza niż kość normalna. Niestety, zdjęcie rentgenowskie zaczyna ‘widzieć’ osteoporozę dopiero wtedy, kiedy nastąpił co najmniej 30-procentowy ubytek masy
kostnej. Ponadto, zdjęcia rentgenowskie nie są dokładnymi wskaźnikami aktualnej gęstości kości. Wygląd
kości na zdjęciu rentgenowskim często nie odpowiada
ich rzeczywistemu stanowi ze względu na różnice
w stopniach naświetlenia błony rentgenowskiej.
Narodowa Fundacja Osteoporozy, Amerykańskie
Stowarzyszenie Medyczne oraz inne znaczniejsze organizacje medyczne zalecają w diagnostyce osteoporozy metodę skaningu techniką absopcjometrii rentgenowskiej o podwójnej energii (dual energy x-ray
absorptiometry – DEXA). Technika DEXA określa gęstość kości biodra i kręgosłupa. Samo badanie trwa
nie dłużej niż 5-15 minut, wymaga niewielkiej dawki
promieniowania rentgenowskiego (mniej niż 0,1 do
0,01 poziomu promieniowania stosowanego przy
standardowym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej) i jest przy tym dostatecznie precyzyjne.
Oznaczana techniką DEXA gęstość kości jest następnie porównywana ze normą średniej szczytowej
wartości gęstości kości dla młodych osób dorosłych
tej samej płci i rasy. Osteoporoza jest definiowana
jako wartość gęstości kości, niższa o więcej niż o 25
% w stosunku do normy, tj. średniej szczytowej gęstości kości dla młodych osób dorosłych tej samej
płci i rasy. Z kolei terminem osteopenia (łagodniejsza
postać utraty gęstości masy kostnej niż osteoporoza)
określa się gęstość kości o 10 do 25 % niższą od tej
samej normy.
Nr 7-8/2007
Dlaczego nale¿y sprawdzaæ gêstoœæ koœci?
Według kryteriów, stworzonych przez Narodową
Fundację Osteoporozy, istnieje szereg grup w ogólnej
populacji, które powinny być obejmowane badaniami techniką DEXA. Są to:
1. wszystkie kobiety po okresie menopauzy przed 65
rokiem życia, u których występują czynniki ryzyka
wystąpienia osteoporozy;
2. wszystkie kobiety w wieku 65 lat i powyżej tego
wieku,
3. kobiety po okresie menopauzy ze złamaniami, jakkolwiek nie jest to w tych przypadkach obowiązkowe ponieważ leczenie można tu rozpocząć niezależnie od stanu gęstości kości.
4. kobiety, u których podjęcie decyzji o stosowaniu
leków przeciwko osteoporozie może przyspieszyć
wynik oznaczenia gęstości kości.
Kryteria Narodowej Fundacji Osteoporozy stwierdzają, że badanie gęstości kości nie musi być wykonywane jeżeli u danej osoby rozpoznano złamanie kręgów ponieważ w tych przypadkach wprowadza się leczenie przeciwosteoporotyczne niezależnie od tego, czy
badanie gęstości kości zostało wykonane czy nie. Ponadto, wykonywania badań gęstości kości nie zaleca
się u osób, które i tak odmawiają jakiegokolwiek postępowania w oparciu o uzyskane wyniki. Dlatego też,
jeżeli badania gęstości są dostępne, powinny być przeprowadzane u osób, które deklarują chęć poddania
się leczeniu w oparciu o uzyskane wyniki.
Sposoby leczenia i zapobiegania osteoporozie
Celem postępowania terapeutycznego jest zapobieganie złamaniom kości poprzez zatrzymanie procesu ich ubytku oraz przez zwiększenie ich gęstości
i wytrzymałości. Chociaż wczesne rozpoznanie i rozpoczęte w odpowiednim czasie leczenie osteoporozy
może zasadniczo zmniejszyć zagrożenie złamaniami
w przyszłości, żadna z dostępnych obecnie metod leczenia tej choroby nie przynosi całkowitego wyleczenia. Inaczej mówiąc, trudno jest całkowicie odbudować kość, która została osłabiona w procesie osteoporozy. Do metod leczenia i profilaktyki osteoporozy
zalicza się:
1. zmiany stylu życia, obejmujące zaprzestanie palenia papierosów, ograniczenie spożywania alkoholu, podjęcie regularnych ćwiczeń, wyważona dieta
z odpowiednią ilością wapnia i witaminy C;
Osteoporoza
2. uzupełnianie poziomów estrogenu (hormonalna
terapia zastępcza) u kobiet po okresie menopauzy
oraz u tych z niskimi poziomami estrogenu z innych przyczyn;
3. podawanie leków hamujących proces utraty masy
kostnej i zwiększające wytrzymałość kości, takich
jak alendronian, ryzedronian, raloksyfen, kalcytonina oraz teryparatyd.
Wysi³ek fizyczny, rzucenie palenia i ograniczenie
spo¿ywania alkoholu
Ćwiczenia fizyczne wykazują szereg korzystnych dla
zdrowia efektów. Jednakże, sam wysiłek fizyczny nie
przynosi znaczącej poprawy stanu gęstości kości. Główną korzyścią z ćwiczeń fizycznych w osteoporozie jest
zmniejszenie ryzyka upadków, prawdopodobnie wskutek lepszego opanowania stanu równowagi i wzmocnienia mięśni. Żadne wyniki badań nie określiły dotąd, jaki rodzaj ćwiczeń i przez jaki okres czasu wykonywanych jest najlepszy dla osteoporozy. Dopóki wyniki odpowiednich badań nie udzielą odpowiedzi na
te pytania, większość lekarzy zaleca ćwiczenia odchudzające, takie jak spacery – najlepiej codzienne.
Słowo przestrogi na temat ćwiczeń fizycznych.
Należy unikać ćwiczeń, które mogą uszkodzić już osłabione kości. U pacjentów po 40 roku życia oraz u tych
z chorobą serca, otyłością, cukrzycą i nadciśnieniem,
ćwiczenia fizyczne powinny być zapisywane i monitorowane przez lekarza. Wreszcie, nadmierny wysiłek
fizyczny (jak na przykład w biegach maratońskich)
może nie okazać się dobry dla kości. Biegi maratońskie, które doprowadzają u młodych biegaczek do
zmniejszenia masy ciała i zaniku miesiączkowania,
mogą faktycznie stać się przyczyną osteoporozy.
Palenie papierosów w ilościach jednej paczki na
dzień przez cały okres dorosłego życia może samo
w sobie stać się przyczyną utraty 5-10 % masy kostnej. Palenie papierosów zmniejsza poziomy estrogenu i może prowadzić do utraty tkanki kostnej u kobiet przed menopauzą. Palenie papierosów może również przyspieszyć okres menopauzy i zwiększyć ryzyko pojawienia się osteoporozy. Może ono również zablokować ochronny efekt estrogenowej terapii zastępczej na stan kości u kobiet po menopauzie. Z powyższych przyczyn, palenie papierosów powinno być zaniechane u każdego i to niezależnie od stanu kości
i od płci.
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Osteoporoza
Dane na temat wpływu regularnego spożywania
alkoholu i kofeiny na osteoporozę nie są tak wyraziste
jak te w przypadku wpływu ćwiczeń fizycznych i palenia tytoniu. Już ponad 2 drinki alkoholowe dziennie
mogą zwiększyć ubytek masy kostnej. To samo dotyczy picia kawy w ilościach przekraczających 2 filiżanki dziennie. Pomimo tego, że wpływy alkoholu i kofeiny na osteoporozę nie wydają się tak silne jak wpływy innych czynników, to jednak umiarkowanie ich
spożycia wydaje się być decyzją roztropną.
Uzupe³nianie poziomów wapnia
Budowanie wytrzymałych i zdrowych kości wymaga odpowiedniej zawartości wapnia w diecie oraz regularnych ćwiczeń fizycznych, począwszy już od dzieciństwa i wieku młodzieńczego u obu płci. Bardziej
istotną regułą jest jednak to, że wysoka zawartość
wapnia w diecie lub przyjmowanie samych tylko suplementów wapniowych nie jest terapią w przypadkach osteoporozy i nie powinno stanowić alternatywy
dla stosowania silniejszych leków, takich jak estrogeny lub leków zapobiegających złamaniom kości.
W pierwszych kilku latach po okresie menopauzy
może wystąpić gwałtowna utrata masy kostnej nawet
jeżeli przyjmowane są suplementy wapniowe.
Konferencja Konsensusu Narodowych Instytutów
Zdrowia na temat Osteoporozy zaleciła następujące
ilości wapnia dla wszystkich ludzi, niezależnie od tego
czy dotkniętych osteoporozą czy nie:
1. 800 mg/dobę dla dzieci 1-10 lat
2. 1000 mg/dobę dla mężczyzn, kobiet przed menopauzą oraz kobiet po menopauzie, które są również poddawane terapii estrogenowej.
3. 1200 mg/dobę dla nastolatków i dorosłych w młodym wieku (11-24 lat)
4. 1500 mg/dobę dla kobiet po okresie menopauzy
nie stosujących estrogenu
5. 1200 do 1500 mg/dobę dla kobiet w ciąży i matek karmiących
6. Całkowita dobowa ilość przyjętego wapnia nie
powinna przekraczać 2000 mg.
Nr 7-8/2007
2. W jednej 8-uncjowej szklance mleka lub jogurtu
albo w 16 uncjach białego sera zawarte jest w przybliżeniu 300 mg wapnia.
3. Osoba na przeciętnej amerykańskiej diecie, która
również wypija jedną szklankę mleka, otrzyma ok.
550 mg wapnia.
4. Osoba na przeciętnej amerykańskiej diecie, która
wypija 2 szklanki mleka (lub jedną szklankę mleka
i 16 uncji białego sera) otrzyma 850 mg wapnia.
Niestety, wyniki przeprowadzonych badań wykazały, że przeciętna kobieta w USA spożywa w swojej
diecie mniej niż 500 mg wapnia na dobę, tzn. poniżej zalecanych ilości. Uzupełnianie ilości wapnia w organizmie może być realizowane przez picie większych
ilości mleka lub spożywanie większych ilości jogurtu
bądź białego sera lub też poprzez przyjmowanie tabletek wapniowych lub pokarmów o zwiększonej zawartości wapnia, takich jak sok pomarańczowy.
Suplementy wapniowe najlepiej jest przyjmować
w niewielkich dzielonych dawkach wraz z posiłkami
ponieważ jelita mogą nie być wydolne do jednorazowego wchłonięcia większej niż 500 mg ilości wapnia.
Stąd też, najlepszym sposobem przyjęcia dobowego
uzupełnienia wapnia w ilości 1000 mg jest podzielenie go na 2 dawki. W podobny sposób, dawkę 1500
mg należy podzielić na 3 dawki.
Stosowane suplementy wapniowe są środkami
bezpiecznymi i zasadniczo dobrze tolerowanymi. Do
efektów ubocznych przy ich stosowaniu należy niestrawność i zaparcia. Jeżeli objawy te (tj. niestrawność i zaparcia) występują podczas przyjmowania
suplementów z węglanu wapnia, można zastosować
cytrynian wapnia. Niektóre leki, takie jak inhibitory
pompy protonowej, które są stosowane w leczeniu
GERD (odpływu żołądkowo-przełykowego – refluksu
kwasowego) lub wrzodów trawiennych, mogą zaburzać wchłanianie węglanu wapnia. W tych przypadkach preferuje się stosowanie cytrynianu wapnia.
Wiele spośród „naturalnych” preparatów z węglanu wapnia, takich jak muszle ostryg lub mączka kostna, mogą zawierać wysokie poziomy ołowiu i stąd nie
powinny być stosowane.
Dobową ilość przyjmowanego wapnia można obliczyć według następującej metody:
Witamina D
1. Z wyłączeniem wyrobów mleczarskich, dieta przeciętnego Amerykanina zawiera w przybliżeniu 250
mg wapnia.
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Odpowiednia ilość przyjmowanego wapnia oraz
odpowiednie zapasy witaminy D w organizmie sta-
Nr 7-8/2007
Osteoporoza
nowią istotne podstawy dla utrzymania gęstości i wytrzymałości tkanki kostnej. Jednakże, ani sama
witamina D ani sam wapń nie są środkami wystarczającymi do skutecznego leczenia osteoporozy. Natomiast są one stosowane w skojarzeniu z innymi środkami lub analogami. Witamina D jest istotna ze względu na:
Komitet ds. Żywności i Żywienia Instytutu Medycyny przedstawił następujące zalecenia odnośnie przyjmowania witaminy D: 200 IU na dobę dla kobiet
i mężczyzn w wieku między 19 i 50 rokiem życia, 400
IU dla kobiet i mężczyzn między 51 i 70 rokiem życia
oraz 600 IU dla kobiet i mężczyzn w wieku 71 lat
i powyżej.
1. wspomaganie wchłaniania wapnia z jelit;
2. jej brak powoduje ubytki wapnia w kościach (rozmięknienie, demineralizację kości), co w dalszym
stopniu osłabia ich strukturę, zwiększając ryzyko
złamań;
3. wyniki niektórych badań wykazują, że witamina
D, wraz z odpowiednią ilością wapnia (1200 mg
wapnia pierwiastkowego) zwiększa gęstość kości
i ogranicza ryzyko złamań u kobiet po okresie menopauzy ale nie u tych przed menopauzą;
4. ponadto, zapalenie kości i stawów (zwyrodnieniowe zapalenie stawów) kolan wydaje się mieć gorszy przebieg u pacjentów, u których występuje niedobór witaminy D. Pacjenci z zapaleniem kości
i stawów (osteoartropatią), u których zapas witaminy D w organizmie jest stosunkowo niski, mogą
wykazać poprawę, przyjmując zwiększone dawki
tej witaminy lub wystawiając się na działanie promieni słonecznych.
Przeciętna tabletka multiwitaminowa zawiera 400
IU witaminy D. Stąd też, 1-2 tabletki multiwitaminy
na dobę powinny zapewnić zalecaną ilość witaminy
D w organizmie. Jednocześnie, witaminę D można
uzyskać w zestawieniu z wapniem w tabletkach.
Przewlekłe nadmierne stosowanie witaminy D,
szczególnie w ilościach powyżej 2000 jednostek/dobę,
może spowodować wystąpienie jej toksycznych poziomów w organizmie, podwyższyć poziomy wapnia
we krwi i w moczu i wywołać kamicę nerkową. Ponieważ różne składniki diety mogą również zawierać witaminę D, należy przed jej dodatkowym przyjmowaniem rozeznać jej zawartość w spożywanych pokarmach.
Przyjmowana do organizmu witamina D pochodzi z diety i z wytwarzania przez skórę. Wytwarzanie
witaminy D przez skórę zależy od stopnia jej ekspozycji na promienie słoneczne. U aktywnych fizycznie mieszkańców nasłonecznionych regionów naszego globu (Płd. Kalifornii, Hawajów, rejonów równika, itd.), większość witaminy D, której potrzebują
ich organizmy, jest wytwarzana przez skórę. I odwrotnie, brak słońca z przyczyn zamieszkiwania
w północnych regionach globu lub z przyczyn niezdolności fizycznej są przyczynami niedoborów witaminy D. W rejonach mniej umiarkowanych, takich
jak Minnesota, Michigan i Nowy Jork, wytwarzanie
witaminy D przez skórę jest znacząco ograniczone
w miesiącach zimowych, szczególnie u osób starszych. U tej populacji istotna staje się zawartość
witaminy D w diecie.
Niestety, niedobory witaminy D są zjawiskiem dość
częstym w populacji amerykańskiej. W badaniu, obejmującym pacjentów ogólnego oddziału pewnego szpitala, deficyt witaminy D wykazano u 57 % tych pacjentów. Ponadto, ok. 50 % kobiet w starszym wieku
spożywa za mało witaminy D w swojej diecie.
Estrogenowa terapia zastêpcza
Wykazano, że estrogenowa hormonalna terapia
zastępcza (HTZ) przeciwdziała ubytkom kości, zwiększa ich gęstość i zapobiega złamaniom. Jej stosowanie wykazuje skuteczność w zapobieganiu jak i w leczeniu osteoporozy u kobiet po okresie menopauzy.
Preparaty estrogenowe są dostępne w formie doustnych tabletek jak i w postaci plasterków naskórnych.
Estrogen jest również dostępny w zestawieniu z progesteronem (również w postaci tabletek i plasterków).
Progesteron jest rutynowo podawany wraz z estrogenem aby zapobiec rakowi macicy, który mógłby się
rozwinąć wskutek podawania samego tylko estrogenu. Natomiast kobiety, u których wykonano histerektomię (chirurgiczne usunięcie macicy) mogą przyjmować sam estrogen. Badaniom są obecnie również
poddawane aplikowane donosowo preparaty z estrogenu oraz pigułki z niskimi dawkami estrogenu skojarzonego z progesteronem.
Estrogenowa terapia zastępcza jest zwykle postępowaniem bezpiecznym i dobrze tolerowanym. Elementy ryzyka, które są obecnie przedmiotem badań i
które nadal budzą szereg kontrowersji, obejmują zagrożenie możliwością raka piersi, udaru i zakrzepów
(żylnych) w kończynach dolnych. Dlatego też, każda
kobieta, przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu horFarmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
!
Osteoporoza
monalnej terapii zastępczej, powinna odbyć wyczerpującą rozmowę ze swoim lekarzem ponieważ każda
kobieta będzie miała swoje własne indywidualne oczekiwania odnośnie wyważenia między potencjalnymi
zagrożeniami i korzyściami jakie może jej przynieść
uzupełniające podawanie estrogenu.
Leki zapobiegaj¹ce ubytkom koœci i z³amaniom
Obecnie, najważniejszymi środkami, stosowanymi przeciwko osteoporozie i jedynymi zatwierdzonymi przez FDA (Food & Drug Administration – Departament ds. Żywności i Leków) do użytku na terenie Stanów Zjednoczonych, są środki przeciwresorpcyjne, zapobiegające złamaniom kości. Kość stanowi
żywą, dynamiczną strukturę, w której nieprzerwanie
zachodzą procesy resorpcji (ubytku) i odbudowy. Procesy te stanowią istotny fragment mechanizmu utrzymywania normalnego poziomu wapnia we krwi. Jeżeli tempo resorpcji przewyższy tempo odbudowy w jakimś okresie czasu dojdzie do rozwoju osteoporozy.
Środki przeciwresorpcyjne hamują proces ubywania
(resorpcji) kości, zmieniając w/w równowagę na korzyść jej odbudowy, tym samym zwiększając gęstość
masy kostnej. Jednym z przykładów środków przeciwresorpcyjnych jest estrogen stosowany w hormonalnej terapii zastępczej. Inne środki zawierają alendronian, ryzedronian, raloksyfen, kalcytonina oraz
hormon przytarczyc/teryparatyd.
Alendronian jest przeciwresorpcyjnym środkiem
bis-fosfonianem. Alendronian został dopuszczony do
stosowania w profilaktyce i leczeniu osteoporozy po
menopauzie jak i osteoporozy wywoływanej przez zawierające kortyzon leki (osteoporoza wywołana działaniem glukokortykoidów). Wykazano, że alendronian
zwiększa gęstość kości oraz ogranicza złamania kręgosłupa, kości biodrowych i kończyn górnych. Ponadto, zatwierdzono nowe 1-tygodniowe dawkowanie
alendronianiu zarówno w celu zapobiegania jak i leczenia osteoporozy pomenopauzalnej. Jest to również
pierwszy lek przeciwko osteoporozie, którego skuteczność w zwiększaniu gęstości kości u osób z osteoporozą została uznana zarówno przy dawkowaniu dobowym jak i tygodniowym.
Alendronian jest zasadniczo dobrze tolerowany
i wykazuje małą ilość efektów ubocznych. Jednym
z efektów ubocznych alendronianu są podrażnienia
przełyku (przewodu łączącego jamę ustną z żołądkiem).
Podczas stosowania alendronianu obserwowano spo-
"
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Nr 7-8/2007
radyczne zapalenia przełyku (esophagitis) i wrzody
przełyku.
W celu ograniczenia efektów ubocznych i przyspieszenia wchłonięcia leku, alendronian powinno się
przyjmować w godzinach rannych na czczo, na 30
minut przed śniadaniem, popijając go przynajmniej
jedną pełną szklanką wody (8 uncji = 240 ml wody).
Połykanie alendronianiu na stojąco lub na siedząco
zmniejsza ryzyko zatrzymania się pigułki w przewodzie przełyku. Pacjenci powinni też utrzymać postawę pionową przez ok. 30 minut od przyjęcia leku aby
uniknąć refluksu pigułki do przełyku.
Ryzedronian jest innym bis-fosfonianem przeciwresorpcyjnym. Podobnie jak alendronian, lek ten został dopuszczony do stosowania w zapobieganiu i leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej jak i osteoporozy wywoływanej przez zawierające kortyzon środki
(osteoporozy wywoływanej glukokortykoidami). Ryzedronian różni się strukturą chemiczną od alendronianiu, wykazując przy tym mniejsze prawdopodobieństwo powodowania podrażnień przełyku. Ryzedronian
silniej również niż alendronian zapobiega resorpcji
kości.
Niektóre pokarmy, wapń, suplementy żelaza, witaminy z mikroelementami lub związki zobojętniające kwas, zawierające wapń, magnez lub aluminium,
mogą działać hamująco na wchłanianie ryzedronianu, ograniczając przeto skuteczność jego działania.
Stąd też, ryzedronian należy przyjmować popijając
czystą wodą przed posiłkiem. Również, przynajmniej
30 minut od przyjęcia leku nie wolno przyjmować
żadnych pokarmów ani napojów.
Raloksyfen należy do rodziny nowych leków, określanych terminem selektywnych modulatorów receptora estrogenu (selective estrogen receptor modulators – SERM). W niektórych tkankach, działanie tych
leków przypomina działanie estrogenu, podczas gdy
w innych, jest ono całkowicie odmienne. Tę grupę leków opracowano w taki sposób aby utrzymać zalety
i korzyści, obserwowane przy stosowaniu estrogenu,
unikając przy tym jego efektów ubocznych. Tak więc,
raksyfen wykazuje działanie estrogenu w odniesieniu
do kości, ale już zupełnie nie w odniesieniu do wyściółki macicy.
Pierwszym, wprowadzonym na rynek lekiem z rodziny SERM był tamoksyfen, środek blokujący stymulujący wpływ estrogenu na tkankę piersi. Tamoksyfen
Nr 7-8/2007
wykazał skuteczność w zapobieganiu raka piersi u kobiet, u których wystąpił ten rodzaj raka; tzn., że jeżeli
rak rozwinął się w jednej piersi, tamoksyfen zapobiegał powstaniu raka w drugiej piersi. Raloksyfen jest
drugim lekiem z rodziny SERM zatwierdzonym do stosowania przez FDA dla celów profilaktyki i leczenia
osteoporozy u kobiet po okresie menopauzy. W rocznym badaniu, obejmującym 600 kobiet po menopauzie, zaobserwowano, że raloksyfen zwiększał gęstość
kości i obniżał cholesterol LDL, nie wykazując przy tym
stymulującego efektu na wyściółkę macicy (co oznacza,
jego stosowanie nie powoduje raka macicy).
Najczęściej obserwowanym efektem ubocznym
przy stosowaniu raloksyfenu są uderzenia krwi do głowy. Raloksyfen zwiększa również ryzyko powstawania
zakrzepów – w tym rozwoju głębokiej zakrzepicy żylnej oraz zatorów w tętnicy płucnej (tworzenie się skrzepów krwi w płucach). Największy wzrost ryzyka występuje podczas pierwszych 4 miesięcy stosowania
leku. Pacjenci przyjmujący raloksyfen powinni unikać dłuższych okresów bezruchu w czasie podróży, tj.
stanu, sprzyjającego tworzeniu się skrzepów krwi.
Ryzyko wystąpienia głębokiej zakrzepicy żylnej przy
stosowaniu raloksyfenu jest prawdopodobnie porównywalne z ryzykiem tej choroby przy stosowaniu estrogenu, tzn. 2-3 razy wyższe niż normalny niski
wskaźnik jej występowania.
Kalcytonina jest hormonem zatwierdzonym przez
FDA w Stanach Zjednoczonych do leczenia osteoporozy. Kalcytoniny wywodzą się od szeregu gatunków
zwierzęcych, jednakże najpowszechniej stosowana jest
kalcytonina z łososia. Kalcytoninę można podawać
w zastrzykach podskórnie lub domięśniowo, ewentualnie do nosa drogą inhalacji. Spośród wymienionych
trzech metod, donosowe inhalacje z kalcytoniny stanowią metodę najdogodniejszą.
Wykazano, że kalcytonina zapobiega ubywaniu
masy kostnej u kobiet po okresie menopauzy. U kobiet z ustaloną osteoporozą, kalcytonina ogranicza się
wyłącznie do zwiększania gęstości i wytrzymałości
tkanki kostnej kręgosłupa.
Jedną z unikalnych korzyści ze stosowania kalcytoniny jest krótki czas uśmierzania bólu po spowodowanym osteoporozą złamaniu. Wyniki szeregu badań wykazały, że kalcytonina skutecznie redukuje ból,
ograniczając konieczność stosowania środków przeciwbólowych u pacjentów ze świeżymi wciąż bolesnymi złamaniami.
Kalcytonina nie jest tak skuteczna w zwiększaniu
gęstości i poprawianiu wytrzymałości kości jak estro-
Osteoporoza
gen czy też inne środki przeciwresorpcyjne. Stąd też,
niezależnie od sytuacji świeżych bolesnych złamań,
kalcytonina nie jest środkiem z pierwszego wyboru
do stosowania u kobiet z ustaloną osteoporozą. Niemniej, stanowi ona pomocną alternatywę w leczeniu
osteoporozy u pacjentów, którzy nie tolerują innych
leków.
Do powszechnych efektów ubocznych kalcytoniny, zarówno wstrzykiwanej bądź inhalowanej do nosa,
należą nudności i uderzenia krwi do głowy. U pacjentów, stosujących kalcytoninę w rozpylaczu do nosa,
mogą wystąpić podrażnienia nosa, wyciek z nosa lub
krwawienie z nosa. Kalcytonina podawana w zastrzykach może powodować miejscowe zaczerwienienia
skóry w punkcie wstrzyknięcia, wysypkę na skórze
i uderzenia krwi do głowy.
Teryparatyd stanowi syntetyczną wersję ludzkiego
hormonu przytarczyc, który pomaga w regulacji metabolizmu wapnia. Działanie tego hormonu promuje
wzrost nowych kości, podczas gdy inne środki przeciwosteoporotyczne poprawiają gęstość kości poprzez
hamowanie procesu resorpcji masy kostnej. Terypatyd podaje się drogą podskórnych wstrzyknięć wykonywanych przez samych pacjentów.
Unikalność fluorku polega również na jego właściwościach stymulacji procesu tworzenia kości. Z tym,
że kość utworzona drogą stymulacji prze fluorek wydaje się być słabsza od kości normalnej, a więc bardziej
podatna na złamania. Prowadzone są badania, których
celem jest takie usprawnienie fluorku, które ograniczyłoby wskaźnik złamań. Fluorek powoduje również częste efekty uboczne, takie jak rozstrój żołądkowy oraz
bóle w stawach i kończynach dolnych. Fluorek nie został zatwierdzony przez FDA jako środek do leczenia
osteoporozy w Stanach Zjednoczonych.
I chociaż wyniki najnowszych badań sugerują, że
stosowanie niskich dawek preparatu o spowolnionym
uwalnianiu fluorku może być lepiej tolerowane i bardziej skuteczne budowaniu bardziej wytrzymałych
kości i ograniczaniu wskaźnika złamań w kręgosłupie, to nadal zbyt mało jest wiarygodnych danych aby
zalecać fluorek w leczeniu osteoporozy.
Wybór œrodka przeciwko osteoporozie
Przy wyborze środka do leczenia osteoporozy, lekarz powinien wziąć pod uwagę wszystkie aspekty
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
#
Osteoporoza
z wywiadu medycznego oraz ciężkość przebiegu osteoporozy.
Jeżeli u kobiety po okresie menopauzy wystąpią
inne związane z menopauzą objawy, takie jak uderzenia krwi do głowy i suchość pochwy, zastosowanie
estrogenu będzie stanowiło właściwy wybór postępowania terapeutycznego przeciwko tym objawom menopauzalnym jak i jako zapobieganie osteoporozy. Po
ustąpieniu objawów menopauzy należy rozważyć długotrwałe dalsze stosowanie estrogenu bądź innego
środka przeciwko osteoporozie.
Jeżeli natomiast jedynym celem terapii ma być
zapobieganie i leczenie osteoporozy, wówczas bis-fosfoniany, takie jak alendronian i ryzedronian są tak
samo skuteczne co estrogen.
U pacjentów z odpływem żołądkowo-przełykowym
lub z objawami zgagi, ryzedronian może powodować
mniejsze podrażnienia przełyku niż alendronian.
Kalcytonina jest słabszym środkiem przeciwresorpcyjnym niż estrogen, alendronian czy też ryzedronian.
Kalcytonina jest zarezerwowana dla osób, które nie
mogą bądź nie chcą przyjmować innych leków. Raloksyfen jest również środkiem, stosowanym dla poprawy gęstości kości, słabszym w działaniu od estrogenu, alendronianu lub ryzedronianiu. Tak więc, u pacjentów z osteoporozą w stopniu umiarkowanym do
ciężkiego, istotne jest zastosowanie silniejszych środków przeciwresorpcyjnych. Nie zostało jeszcze dokładnie zbadane bezpieczeństwo i skuteczność raloksyfenu w okresach stosowania dłuższych niż 3 lata.
Hormonalna terapia zastępcza z zastosowaniem
estrogenu i terapia raloksyfenem różnią się między
sobą efektami ubocznymi, jak również wpływem na
poziomy cholesterolu. Na przykład, raloksyfen nie
podwyższa poziomu „dobrego cholesterolu HDL”, zaś
estrogen – podawany w HTZ – poziom ten podwyższa. Z kolei, oba środki obniżają „zły cholesterol LDL”.
Zapobieganie osteoporozie wywołanej długotrwałym podawaniem kortykosteroidów
Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów może
prowadzić do wystąpienia i rozwoju osteoporozy. Kortykosteroidy ograniczają wchłanianie wapnia z jelit,
zwiększone wydalanie wapnia z nerek i jego ubytki
z kości, W celu zapobiegania utracie masy kostnej przy
długotrwałej terapii kostykosteroidami pacjentka powinna:
$
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Nr 7-8/2007
1. mieć zapewnioną właściwą ilość przyjmowanego
wapnia (1000 mg na dobę przed menopauzą, 1500
mg na dobę po okresie menopauzy) i witaminy D.
(Sam wapń bez witaminy D nie zapobiega utracie
masy kostnej wskutek oddziaływania kortykosteroidów.);
2. omówić z lekarzem opcje stosowania alendronianu lub ryzedronianiu. Oba leki zostały zatwierdzone do stosowania w zapobeganiu i leczeniu osteoporozy wywołanej oddziaływaniem kortykosteroidów;
3. Pacjentki, które mają być poddane długotrwałej
terapii kortykosteroidami powinny omówić ze swoim lekarzem zasadność wykonania oznaczeń gęstości kości techniką DEXA przed rozpoczęciem terapii, a następnie dokładnego okresowego monitorowania poziomu gęstości kości w czasie leczenia.
Monitorowanie przebiegu terapii przeciwko osteoporozie – (problem budzący kontrowersje w przypadku pacjentów przyjmujących leki przeciwko osteoporozie)
Zarówno Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne
jak i inne organizacje medyczne o podobnej wysokiej
reputacji ustaliły, że powtarzane pomiary gęstości
kości (skaning techniką DEXA) NIE SĄ pomocne
w monitorowaniu skutków leczenia ani profilaktyki
przeciwko osteoporozie. Traktowanie pomiarów gęstości kości jako metody monitorowania efektów stosowanych środków przeciwkoosteoporotycznych jest podejściem naukowo mało dojrzałym. A sami lekarze
po prostu nie wiedzą jak wykorzystywać wyniki pomiarów gęstości kości wykonywanych podczas terapii przeciwko osteoporozie. Dzieje się tak z następujących przyczyn:
1. po pierwsze, gęstość kości ulega tak powolnym
zmianom wskutek stosowanego leczenia, że jej faktyczne zmiany są mniejsze od błędu pomiaru maszyny. Inaczej mówiąc, pomiary metodą DEXA nie
są w stanie rozróżnić między rzeczywistym wzrostem gęstości kości w wyniku zastosowanego leczenia, a zwykłą różnicą wynikającą z dopuszczalnego błędu pomiaru maszyny.
2. po drugie, rzeczywistym celem leczenia osteoporozy jest ograniczenie przyszłych złamań kości.
W przebiegu leczenia, nie ma prostej korelacji między poprawą gęstości kości i zmniejszeniem się ryzyka złamań. Na przykład, wykazano, że alendronian zmniejsza ryzyko złamań o 50 %, poprawiając
przy tym gęstość kości jedynie o kilka procent.
Nr 7-8/2007
3. po trzecie, pomiary gęstości kości, wykonywane
w czasie trwania leczenia, nie pomogą lekarzowi
zaplanować ani modyfikować postępowania. Na
przykład, nawet jeżeli wyniki powtarzanych pomiarów metodą DEXA wykażą pogarszanie się gęstości kości w przebiegu leczenia, to brak jest danych
z badań naukowych, które wykazałyby, czy zmiana
leku, skojarzenie leków czy też podwojenie dawki
będą postępowaniem bezpiecznym oraz czy wpłyną pozytywnie na zmniejszenie się wskaźnika złamań w przyszłości.
4. po czwarte, jest sprawą niezwykle istotną aby pamiętać, że nawet jeżeli gęstość kości pogarsza się
w czasie leczenia, jest rzeczą bardzo prawdopodobną, że byłaby ona znacznie gorsza jeżeli leczenie nie zostałoby wprowadzone.
5. Po piąte, wyniki najnowszych badań wykazują, że
u kobiet, u których nastąpił spadek gęstości kości
po pierwszym roku HTZ, nastąpi wzrost gęstości
kości w ciągu kolejnych dwóch lat, podczas gdy
u kobiet, u których gęstość kości uległa poprawie
w pierwszym roku leczenia, wystąpią tendencje do
tracenia masy kostnej w ciągu kolejnych 2 lat stosowania terapii. Stąd też, gęstość kości ulega w czasie leczenie naturalnym wahaniom, które nie muszą być istotne dla rzeczywistego celu leczenia,
a mianowicie dla zabezpieczenia kości przed złamaniami.
Biorą pod uwagę wszystkie powyższe racje, badań
gęstości kości w czasie trwania terapii przeciwko osteoporozie nie należy uważać za postępowanie pomocne (do oceny skuteczności terapii – przyp. tłum.).
Jednakże w przyszłości, jeżeli kontynuowane będą
badania, których wyniki i ich interpretacja pozwolą
nam na świadomie modyfikować dawki leków albo
stosować leki w odpowiednich skojarzeniach dla optymalnej profilaktyki złamań, wówczas zmieni się z pewnością podejście do zasadności wykonywanego śródterapeutycznie monitoringu gęstości kości.
Osteoporoza
Przysz³oœæ
Obserwuje się gwałtowny postęp badań nad osteoporozą. Przyszłość powinna przynieść nam szereg
nowych metod postępowania terapeutycznego, skutecznych w opanowywaniu tej kosztownej (medycznie i społecznie – przyp. tłum.) choroby. Na przykład, wykazano, że iniekcje z hormonu przytarczyc znamiennie
zwiększają niską gęstość kości w osteoporozie. Ta nowa
metoda leczenia nie została jeszcze na tyle dopracowana aby ją udostępnić w komercyjnym obrocie. Na dziś
wiemy już, że leczenie hormonem przytarczyc wymaga
jego podawania drogą iniekcji podskórnych raz dziennie oraz że przynosi ono obiecujące wyniki zarówno
u kobiet jak i u mężczyzn z osteoporozą.
Osteoporoza w podsumowaniu
• Osteoporoza jest to choroba, w której następuje ścieńczenie warstwy korowej kości (ubytek masy kostnej i zmniejszanie się jej gęstości) w wyniku nadmiernej utraty wapnia i białka z masy kostnej.
• Osteoporoza osłabia kości i zwiększa ryzyko ich
złamania.
• Masa kostna (gęstość kości) zmniejsza się po
35 roku życia, przy czym proces ten nabiera
tempa u kobiet po menopauzie.
• Czynnika ryzyka dla wystąpienia osteoporozy obejmują czynniki genetyczne, brak ruchu, niedobory wapnia i witaminy D, niedobór estrogenów,
palenie papierosów i spożywanie alkoholu, a także wpływ oddziaływania niektórych leków.
• Osteoporoza nie daje objawów aż do momentu wystąpienia złamań.
Prewencja z³amañ koœci biodrowych u starszych
osób z osteoporoz¹
• Rozpoznanie osteoporozy może być sugerowane wyglądem kości w zdjęciach rentgenowskich
i potwierdzone pomiarami gęstości kości.
Amerykański Departament ds. Żywności i Leków
(FDA) zatwierdził specjalne stroje zabezpieczające
przed złamaniami kości udowych do noszenia przez
osoby starsze z rozpoznaną osteoporozą. Stroje te mogą
być szczególnie użyteczne dla niektórych pacjentów,
przebywających w domach opieki społecznej.
• Postępowanie w przypadkach osteoporozy obejmuje powstrzymanie się od spożywania napojów alkoholowych i palenia papierosów, regularne ćwiczenia fizyczne, przyjmowanie wapnia,
witaminy D, estrogenu oraz leków poprawiających gęstość kości.
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
%