Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV OAM
Transkrypt
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV OAM
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2011/2012 Propedeutyka diagnostyki klinicznej Konspekty wykładów i ćwiczeń (cz.9) Paulina Dumnicka 11. FAZA PRZEDANALITYCZNA BADAŃ LABORATORYJNYCH Błąd laboratoryjny: błąd dotyczący jakichkolwiek czynności od momentu zlecenia badań do podania wyników oraz interpretacji i działań podjętych na podstawie tych wyników (ISO/WD TS 22367) Pętla Lundberga Źródła błędów w badaniach laboratoryjnych Częstsze błędy przedanalityczne / przyczyny niewykonania badania • administracyjne: nieprawidłowa identyfikacja pacjenta, brak/nieprawidłowe zlecenie lekarskie, niedostatecznie opisane próbki • zła jakość próbki (nieprawidłowy antykoagulant, hemoliza próbki) • zbyt mała ilość materiału • przekroczony dopuszczalny czas / nieprawidłowe warunki transportu 1 Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2011/2012 Wielkość błędu przedanalitycznego Niestabilność – miara niezgodności między wynikiem uzyskanym po określonym czasie przechowywania próbki w określonych warunkach a wynikiem uzyskanym w czasie 0 Największa dopuszczalna niestabilność jest równa dopuszczalnej nieprecyzyjności pomiaru. Źródła zmienności przedanalitycznej • czynniki biologiczne (wiek, płeć, rasa/grupa etniczna, ciąża, stan metaboliczny i choroby pacjenta, stosowane leczenie) • czynniki środowiskowe (pora roku, pora dnia) • nawyki, nałogi pacjenta (dieta, palenie tytoniu, kofeina, alkohol; wysiłek fizyczny) • czynniki związane z pobraniem materiału (probówki i igły użyte do pobrania, rodzaj antykoagulantu, czas utrzymywania stazy, pozycja ciała przed i w czasie pobrania próbki) • czynniki związane z transportem i przechowywaniem materiału (czas, temperatura transportu; przechowywanie pełnej krwi, surowicy/osocza, warunki przechowywania) • czynniki związane z przygotowaniem materiału do badania (sposób wirowania) Standaryzacja fazy przedanalitycznej – trudna, wymaga wypracowania SOP-ów i edukacji personelu (pielęgniarek, lekarzy, osób odpowiedzialnych za transport próbek) Procedury powinny obejmować: • sposób przygotowania pacjenta do badań (badania w godzinach rannych, na czczo, bez używek, ograniczenie wysiłku fizycznego, ograniczenie wpływu leków…) • sposób identyfikacji pacjenta (co najmniej dwa „identyfikatory”, np. nazwisko + PESEL), oznakowanie pobranych próbek itp. • sposób pobrania materiału (wybór i właściwa dezynfekcja miejsca pobrania, postępowanie w przypadku pacjentów z trudnym dostępem do żył – sposób pobrania krwi z założonych wkłuć; jak najkrótsze utrzymywanie stazy, użycie właściwych probówek i igieł – systemy zamknięte, prawidłowa kolejność napełniania probówek, określenie ilości materiału potrzebnej do wykonania poszczególnych badań, właściwe wymieszanie próbek po pobraniu…) • sposób transportu (m.in. określenie nieprzekraczalnego czasu i warunków transportu) • sposób przygotowania materiału do badań (m.in. warunki wirowania próbek) Kolejność napełniania probówek (wg CSLI, dawniej NCCLS): 1. posiewy 2. probówka z cytrynianem 3. probówka „na skrzep” (może zawierać aktywator krzepnięcia) 4. probówka z heparyną 5. probówka z EDTA 6. probówka z fluorkiem sodu Wpływ substancji interferujących na wyniki badań laboratoryjnych Różnica (obciążenie) wynikająca z interferencji: procentowa różnica między wynikiem uzyskanym w próbce z substancją interferującą a wynikiem uzyskanym w próbce bez tej substancji Największa dopuszczalna różnica wynikająca z interferencji jest równe dopuszczalnemu obciążeniu. 2 Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2011/2012 Hemoliza Lizie mogą ulec erytrocyty, leukocyty (np. u pacjentów z białaczką), płytki (np. w związku z aktywacją płytek); do hemolizy dochodzi łatwiej w czasie krzepnięcia krwi (wpływ na wyniki większy przy badaniach wykonywanych w surowicy niż w osoczu). Czerwone zabarwienie osocza lub surowicy może nie być widoczne (stężenie Hb <(100) 300mg/l, „hemoliza bez hemolizy” – zbyt długie przechowywanie pełnej krwi, liza krwinek innych niż erytrocyty). Hemoliza in vitro: Hb, K+, LDH i AspAT przy prawidłowej haptoglobinie i liczbie retikulocytów Hemoliza in vivo: Hb i LDH, niewielki K+, brak Hb przy haptoglobiny, bezpośredniej bilirubiny i retikulocytów Zbyt długie przechowywanie pełnej krwi: brak Hb i LDH, K+ Mechanizmy interferncji w przypadku hemolizy: LDH stężenie w erytrocytach 160 x wyższe niż w osoczu / surowicy AspAT stężenie w erytrocytach 40 x wyższe niż w osoczu / surowicy potas stężenie w erytrocytach 25 x wyższe niż w osoczu / surowicy AlAT żelazo stężenie w erytrocytach 7 x wyższe niż w osoczu / surowicy hem zawiera żelazo, ale jest ono na tyle silnie związane, że nie będzie zmierzone rutynową metodą interferencja optyczna (max. absorbancji Hb = 417 nm – tzw. pasmo Soreta) różne oznaczenia spektrofotometryczne bilirubina aktywność peroksydazowa Hb (>800 mg/l) hamuje tworzenie barwnika azowego w met. Jendrassika-Grófa CK i CKMB kinaza adenylowa uwolniona z erytrocytów zawyża aktywność mierzoną enzymatycznie lipaza Hb hamuje jej aktywność oznaczenia różnorodne interferencje substancji wewnątrzkomórkowych immunochemiczne Lipemia • zmętnienie surowicy / osocza spowodowane zwiększonym stężeniem lipoprotein, głównie chylomikronów i VLDL, które zawierają stosunkowo dużo triglicerydów 3 Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2011/2012 • o ile próbka nie została pobrana wkrótce po posiłku (1-4 godz.), lipemia jest zjawiskiem patologicznym – laboratorium powinno o niej poinformować lekarza • zmętnienie jest widoczne w pełnej krwi przy stężeniu TG > 1000 mg/dl (11,3 mmol/l) • zmętnienie surowicy / osocza jest widoczne przy stężeniu TG > 300 mg/dl (3,4 mmol/l) • ultrawirowanie (min. 10 000 xg przez 10 min.) lub precypitacja lipidów pozwala uzyskać klarowne osocze / surowicę Mechanizmy interferencji w przypadku lipemii: • próbki lipemiczne zawierają stosukowo mniej wody – zaniżone stężenie substancji rozpuszczalnych w wodzie • niejednorodne rozmieszczenie lipidów w osoczu / surowicy po odwirowaniu krwi (flotacja) – niejednorodna próbka • interferencja optyczna (rozpraszanie i absorpcja światła) • wiązanie substancji lipofilnych – substancje te mogą nie być dostępne np. dla przeciwciał w metodach immunochemicznych Bilirubina • obecna we krwi w postaci związanej z albuminą oraz jako mono- i diglukuroniany – stopień interferencji może być różny Mechanizmy interferencji w przypadku hiperbilirubinemii: • wysoka absorbancja w zakresie 340-500 nm –interferencja optyczna • silnie kwaśne lub alkaliczne roztwory powodują zmianę maksimum absorbancji • bilirubina reaguje z H2O2 proporcjonalnie do stężenia – interferencja w metodach oksydazowo-peroksydazowych • bilirubina hamuje wiązanie barwników z albuminą 4