?y?W?N?I?O?S?E?K? ?O? ?P?R?Z?Y?Z?N?A?N?I?E? Z
Transkrypt
?y?W?N?I?O?S?E?K? ?O? ?P?R?Z?Y?Z?N?A?N?I?E? Z
WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA SOCJALNEGO z ZFSŚ dla pracowników / emerytów ZOJM Imię i nazwisko wnioskodawcy .................................................................................. Dział /zespół .......................................................................................................... Proszę o przyznanie świadczenia socjalnego : ......................................................................................................................................... określić formę :(„wypoczynek organizowany we własnym zakresie, zakup kolonii / obozów -rachunek , zapomoga socjalna lub losowa i uzasadnienie) Lp. Nazwisko i imię 1. stopień pokrewieństwa data urodzenia miejsce nauki współmałŜonek córka/syn córka/syn córka/syn córka/syn W przypadku dzieci uczących się powyŜej 18 roku Ŝycia zaświadczenie lub legitymacja szkolna, studencka /ksero – potwierdzone za zgodność z oryginałem/. Oświadczenie wnioskodawcy: Oświadczam Ŝe przeciętny miesięczny dochód brutto przypadający na członka mojej rodziny na podstawie zeznania podatkowego za 2012 rok wynosi złotych : ……………………… słownie : ………………………………………………… . Uwaga : Miesięcznym dochodem brutto rodziny jest : roczna suma dochodów pracownika i współmałŜonka oraz innych członków rodziny za ubiegły rok ( renty, emerytury, alimenty i inne dochody ) podzielone na 12 miesięcy i podzielone na ilość osób w rodzinie. Oświadczam pod odpowiedzialnością karną, Ŝe dochód w mojej rodzinie jest podany ze wszystkich źródeł utrzymania, a dane zawarte we wniosku są prawdziwe. 1 Znane mi są przepisy Kodeksu Karnego art.223 § 1 i 2 k k o odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych , niezgodnych z rzeczywistością danych. Jednocześnie oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb socjalnych ( ustawa z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 101 poz. 929 z 2002 r. ze zmianami) Wrocław , dnia ………………… ………………………………… ( podpis wnioskodawcy) Przyznaną kwotę dofinansowania do wypoczynku lub innego świadczenia proszę przekazać na moje konto osobiste : Nr …………………………………………………………………………………………….. Zatwierdzono na posiedzeniu w dniu ……………… protokół nr ………… 2