ACE-R

ACE-R
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO IPiN
SKALA FUNKCJONOWANIA POZNAWCZEGO
(Addenbrooke’s cognitive examination - Final Revised Version, 2005, tłum. M.Roessler)
Imię i nazwisko:
Data badania:
Data urodzenia:
Badający:
Zawód:
Ręczność:
Wykształcenie:
______________________________________________________________________
ORIENTACJA______________________________________________________________________________________
Zapytaj o:
Dzień
tygodnia:
Miejsce
(budynek):
Porę
roku:
Zapytaj: Jaka jest dokładna data?
(Dzień)
(Miesiąc)
(Rok)
Piętro:
Miasto:
Województwo:
WYNIK (0-5):_____
Kraj:
WYNIK (0-5):_____
ZAPAMIĘTYWANIE___________________________________________________________________________
Powiedz: Wymienię teraz trzy słowa – proszę, żeby Pan/Pani powtórzył/a je za mną: cytryna, klucz, piłka.
Gdy osoba badana powtórzy, powiedz: Proszę postarać się je zapamiętać, ponieważ niedługo o nie zapytam.
Oceń tylko pierwszą próbę (powtórz trzykrotnie, jeśli jest taka potrzeba).
Liczba prób............................
WYNIK (0-3):_________
UWAGA
___________________________________________________________________
Powiedz: Proszę odjąć 7 od 100. Gdy o.b. odpowie, poproś aby odjęła kolejne 7 aż do pięciu działań. Jeśli o.b.
popełnia błąd, kontynuuj, przyznając punkt o ile wynik kolejnego odejmowania - uwzględniając poprawkę na
popełnioną wcześniej pomyłkę - jest prawidłowy (np. 93,84,77,70,63 – wynik 4).
Zatrzymaj po pięciu działaniach (93,86,79,72,65)
........ ......... ........ ........ ........
Zapytaj: Czy mógłby/mogłaby Pan/Pani przeliterować słowo KWIAT? Następnie poproś o przeliterowanie go
wspak:
........ ......... ........ ........ ........
WYNIK* (0-5):__________
*ZA ZADANIE WYKONANE LEPIEJ
PAMIĘĆ – PRZYPOMINANIE__________________________________________________________________
_
Zapytaj: Prosiłem/prosiłam o zapamiętanie trzech słów – jakie to były słowa?
......................... ........................... ............................
WYNIK (0-3):_________
PAMIĘĆ KRÓTKOTERMINOWA_________________________________________________________________
Powiedz: Podam Panu/Pani pewien adres i nazwisko; proszę, aby je Pan/Pani powtórzył/powtórzyła.
Zrobimy tak trzykrotnie, żeby Pan/ Pani miał/miała możliwość się ich nauczyć. Zapytam o to później.
1
Oceń tylko ostatnią próbę.
Próba 1
Próba 2
Próba 3
............... ...............
............... ..............
............... ...............
...................... .......
...................... ........
...................... .......
..............................
...............................
...............................
..............................
...............................
...............................
Henryk Białek
ulica Króla Augusta 73
Dąbrowa
województwo
pomorskie
WYNIK(0-7):________
PAMIĘĆ DŁUGOTERMINOWA__________________________________________________________________
Jak się nazywa obecny prezydent Polski? ....................................................................
Proszę podać nazwisko papieża – Polaka ...................................................
Jak się nazywa obecny prezydent USA? ........................................................
Jak się nazywał prezydent USA, który zginął w zamachu w latach 60’....................................................................
WYNIK (0-4):__________
FLUENCJA SŁOWNA – wyrazy na literę ’p’ i nazwy zwierząt_______________________________________________
LITERA
Powiedz: Podam Panu/Pani literę i proszę, żeby wymienił/wymieniła Pan/Pani jak najwięcej słów
zaczynających się na tę literę, nie mogą to być jednak nazwy własne (tj. nazwy miejscowości, krajów, firm,
nazwiska, ani imiona). Czy jest Pan/Pani gotowy/gotowa? Ma Pan/Pani minutę a litera, na którą trzeba
wymyślać słowa to ‘p’.
Suma
>17
14-17
11-13
8-10
6-7
4-5
2-3
<2
Punkty
7
6
5
4
3
2
1
0
WYNIK (0-7)):_________
NAZWY ZWIERZĄT
Powiedz: Proszę teraz wymienić jak najwięcej nazw zwierząt, mogą zaczynać się na każdą literę.
Suma
>17
14-17
11-13
8-10
6-7
4-5
2-3
<2
Punkty
7
6
5
4
3
2
1
0
2
WYNIK (0-7)):_________
JĘZYK – Rozumienie________________________________________________________________________________
Powiedz: Proszę przeczytać i wykonać polecenie:
Proszę zamknąć oczy
WYNIK (0-1):__________
Trójetapowe polecenie sprawdzające rozumienie wypowiedzi językowej oraz jej utrzymywanie w pamięci:
Proszę wziąć kartkę do zdrowej ręki; złożyć kartkę na pół; położyć kartkę na podłodze.
WYNIK (0-3):__________
JĘZYK- Pisanie____________________________________________________________________________
Poproś o.b, żeby wymyśliła dowolne zdanie i zapisała je w przeznaczonym do tego miejscu poniżej. Punkt
przyznaje się jeśli zdanie zawiera podmiot i orzeczenie.
WYNIK (1-3):__________
JĘZYK- Powtarzanie________________________________________________________________________
Poproś o.b. o powtórzenie słów: ‘hipopotam’, ‘ekscentryczny’, ‘niezrozumiały’, ‘statystyczny’. Przyznaj 2
punkty za cztery poprawne powtórzenia, 1 punkt – za trzy, 0 – za dwa lub mniej.
WYNIK (0-2):__________
Poproś o.b. o powtórzenie: ‘Ponad, poza, poniżej’
WYNIK (0-1):__________
Poproś o.b. o powtórzenie: ‘Żadnych jeśli, i lub ale’
WYNIK (0-1):__________
JĘZYK- Nazywanie__________________________________________________________________________
Poproś o.b. o nazwanie następujących obrazków:
WYNIK (0-2):__________
(ołówek+zegarek)
WYNIK (0-10):__________
3
JĘZYK- Rozumienie_________________________________________________________________________
Wykorzystując powyższe obrazki, poproś o.b. : Proszę wskazać to, co ..
... jest związane z monarchią
............................................................
... jest torbaczem
............................................................
... występuje na Antarktydzie
............................................................
... jest związane z żeglarstwem
............................................................
WYNIK (0-4):________
JĘZYK- Czytanie___________________________________________________________________________
Poproś o.b. o głośne przeczytanie następujących słów. Przyznaj 1 punkt, jeśli wszystkie przeczyta poprawnie.
szyć
litr
popiół
ciasto
wzrost
WYNIK (0-1):________
4
FUNKCJE WZROKOWO - PRZESTRZENNE_____________________________________________________________
Zachodzące na siebie się pięciokąty: poproś o. b. o przerysowanie figur:
WYNIK (0-1):_______
Sześcian: poproś o.b. o przerysowanie figury (zasady oceniania w podręczniku)
WYNIK (0-2):__________
___________________________________________________________________________________________
Zegar: poproś o.b. o narysowanie tarczy zegara i zaznaczenie na niej godzin, oraz umieszczenie wskazówek tak,
aby wskazywały godzinę dziesięć po piątej (zasady oceniania – w podręczniku: okrąg = 1, cyfry = 2, wskazówki = 2
punkty, jeśli zupełnie poprawnie)
WYNIK (0-5):_________
____________________________________________________________________________________________
5
ZDOLNOŚCI PERCEPCYJNE___________________________________________________________________
Poproś o. b. o policzenie kropek bez ich wskazywania.
........................................................................................................................................................................................
WYNIK (0-4):__________
..............................................................................................................................................................................................
6
Poproś o. b. o rozpoznanie liter:
...........................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
WYNIK (0-4):________
SWOBODNE ODTWARZANIE________________________________________________________________________
Zapytaj: „Czy Pan/Pani pamięta imię i nazwisko oraz adres, który powtarzaliśmy na początku? Co Pan/Pani
sobie przypomina?”
Henryk Białek
ul. Króla Augusta 73
Dąbrowa
woj. pomorskie
.......................
..........................
.......................
.......................... .........
......................................
......................................
WYNIK (0-7):_________
ROZPOZNAWANIE
(Przeprowadzane tylko jeśli o.b. nie przypomniała sobie jakiegoś elementu)_________
Próba ta powinna być przeprowadzana wyłącznie jeżeli o.b. nie przypomniała sobie co najmniej jednego elementu.
W sytuacji, gdy przypomniała sobie wszystkie, pomiń tę część, przyznając automatycznie 5 punktów. Jeśli o. b.
samodzielnie przypomniała sobie tylko część danych, rozpocznij od zaznaczenia ich w zacieniowanej kolumnie po
prawej. Następnie zapytaj o elementy nie wydobyte samodzielnie z pamięci, mówiąc np. „Dam Panu/Pani pewną
pomoc: czy nazwisko brzmiało X, Y, czy Z?” itd. Za każdy prawidłowo rozpoznany element przyznaj 1 punkt;
uzyskane w ten sposób punkty dodaj do sumy osiągniętej w próbie samodzielnego przypominania.
7
Andrzej Białek
Henryk Białek
Henryk Bielecki
PRZYPOMNIANE
Świętego
Augusta
Króla Zygmunta
Króla Augusta
PRZYPOMNIANE
37
73
76
PRZYPOMNIANE
Darłówek
Dąbrowa
Sosnowiec
PRZYPOMNIANE
woj. pomorskie
woj. łódzkie
woj.
mazowieckie
PRZYPOMNIANE
WYNIK (0-5):_______
WYNIK OGÓLNY____________________________________________________________________________________
MMSE................./30
ACE-R.............../100
WYNIKI CZĄSTKOWE_________________________________________________________________________
UWAGA I ORIENTACJA
/18
PAMIĘĆ
/26
FLUENCJA SŁOWNA
/14
FUNKCJE JĘZYKOWE
/26
FUNKCJE WZROKOWO-PRZESTRZENNE
/16
*normalizacja(w populacji angielskiej) w oparciu o 63-osobową grupę kontrolną (52-75 lat) i 142 pacjentów z
demencją (46-86 lat)
Punkt odcięcia <88 : 94% czułości i 89% trafności dla demencji;
Punkt odcięcia <82 : odpowiednio 84% i 100%.
8