Skierowanie MEDYCYNA PRACYx

..............................., dnia ......................
….............................................
pieczątka zakładu pracy + telefon
SKIEROWANIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE
wstępne
okresowe
kontrolne
Pan(i)..........................................................................................................................................................................
Data urodzenia (DD-MM-RRRR)……………………………………………………………………………………………………………………………
PESEL.......................................................................... NIP pracownika _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _
Adres zamieszkania (z kodem pocztowym)…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Stanowisko pracy:......................................................................................................................................................
Miejsce wykonywania pracy…………………………………………………………………………………………………………………………………
Krótki opis wykonywanych czynności: …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Posiada orzeczenie o niepełnosprawności (niezdolności do pracy) w stopniu………………………………………………………
...................................................................................................................................................................................
Na w/w stanowisku pracy, występują następujące czynniki szkodliwe dla zdrowia lub warunki uciążliwe:
praca z komputerem – liczba godzin ...........;
stres;
hałas – ilość decybeli ...................................;
praca na wysokości od 1 do 3 metrów;
zapylenie – rodzaj pyłów .............................;
praca na wysokości pow. 3 metrów;
wysoka temperatura;
monotonia pracy;
niska temperatura;
oddziaływanie chemiczne
wymuszona pozycja
kierowanie pojazdem w ramach obowiązków służbowych kat. ……………
kierowca pojazdu uprzywilejowanego kat. ………………………… zaś. dla Pracodawcy
zaś. dla Wydziału
Komunikacji
kierowca samochodu
kat. …………… zaś. dla Pracodawcy
zaś. dla Wydziału Komunikacji
INNE...................................................................................................................................................
Na wyżej wymienionym stanowisku, wymagana jest książeczka
do celów sanitarno – epidemiologicznych:
tak
nie
Badania i pomiary środowiska pracy:
wykonano:
...................................................................................................................................................................................
aktualne wyniki badań i pomiarów na stanowisku
...................................................................................................................................................................................
nie były wykonane
Oświadczam, że powyższe dane zostały podane zgodnie ze stanem faktycznym oraz w oparciu o wskazówki metodyczne Rozporządzenia
Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie przeprowadzania lekarskich badań pracowników ( Dz. U. Nr 69 z dn. 26.06.1996 r poz. 332 ).
..................................................................................
pieczątka i podpis osoby upoważnionej