( WZÓR ) Skierowanie na badania profilaktyczne

( WZÓR )
___________________
pieczątka firmy z NIP-em
_____________ dnia: _________
miejscowość
Skierowanie na badania profilaktyczne
□ wstępne □ okresowe □ kontrolne
PANI/PAN..................................................data urodzenia.............................
PESEL.................................... Adres zamieszkania...........................................................
Zatrudniona/ y na stanowisku.............................................................................................
Czynniki szkodliwe i warunki uciążliwe dla zdrowia występujące na miejscu pracy:
1. Praca bez czynników szkodliwych i warunków uciążliwych □
2. Praca przy komputerze – ilość godzin.............
3. Niekorzystne czynniki psychospołeczne
□ stanowisko decyzyjne i związane z odpowiedzialnością
□ stały dopływ informacji i gotowość do odpowiedzi
□ monotonia pracy
□ narażenie życia
4. Hałas ilość godzin w hałasie...................., natężenie.....................
5. Praca zmianowa: □ nocna □ bez pracy nocnej
6. Kierowanie □ samochodem
□ wózkiem widłowym □ maszyną w ruchu
7. Praca na wysokości □ do 3 metrów
□ powyżej 3 metrów
1. Praca fizyczna :
□ praca w wymuszonej pozycji ,□ praca wymagająca ruchów monotonnych typowych
kończyn, □ ciężka praca fizyczna (wydatek energetyczny 3kcal/min lub 4500kcal/8 godz.
)
2. Stały długotrwały wysiłek głosowy □
3. Wibracja
□ miejscowa, □ uogólniona pomiary.................................
4. Mikroklimat □ gorący
□ zimny
5. Czynniki chemiczne: jakie..............................................................................
Czas pracy ................................... natężenie...................................................
6. Pyły : jakie.......................................................
7. Czynniki biologiczne:
□ HBV
□ HCV
□ HIV □ inne ......................................
8. Promieniowanie
□ jonizujące □ nadfioletowe □ laser □ podczerwone □ elektromagnetyczne
Na w/w stanowisku wymagane jest badanie do celów samitarno-epidemiologicznych
□ TAK
□ NIE
_________________________________________
Podpis i pieczątka kierownika działu lub spec. BHP
Zakład pracy ponosi odpowiedzialność za treść skierowania (Dz.U nr 69 z 1996 & 4)