plik źródłowy - Starostwo Powiatowe w Kościerzynie

WNIOSEK
.................................................. ……………………………………. Kościerzyna, dnia…………
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
(imię i nazwisko lub nazwa współwłaściciela)
(data)
.................................................. ……………………………………
.................................................. ……………………………………
(adres właściciela)
(adres współwłaściciela)
.................................................. ……………………………………..
PESEL(data urodzenia)* lub REGON**
PESEL(data urodzenia)* lub REGON**
…………………………………. ……………………………………..
(nr tel. kontaktowego lub adres e-mail)
(nr tel. kontaktowego lub adres e-mail)
Starostwo Powiatowe
Wydział Komunikacji
w Kościerzynie
DOWÓD
REJESTRACYJNY
Nr rejestracyjny pojazdu
Marka, typ, model
Wnoszę o wydanie wtórnika dowodu rejestracyjnego z powodu * :
o zagubienia oryginału
o kradzieŜy oryginału
o zniszczenia oryginału
o zapełnienia – braku miejsca na wpis o kolejnym badaniu technicznym
Wnoszę równieŜ o wydanie pozwolenia czasowego:
□ TAK □ NIE*
Jednocześnie oświadczam, Ŝe w/w dowód rejestracyjny nie został zatrzymany przez organ kontroli ruchu
drogowego ani przez inne osoby do tego upowaŜnione, a w przypadku odnalezienia dowodu
rejestracyjnego zobowiązuję się go niezwłocznie zwrócić do Wydziału Komunikacji**.
WPIS
ADNOTACJI
OZNACZENIA
Oświadczam, Ŝe działam za zgodą większości współwłaścicieli pojazdu
……………………………
Wnoszę o wydanie wtórnika / wtórników/ * :
o karty pojazdu
o nalepki kontrolnej
o wtórnika tablic/-y rejestracyjnej
o tablic rejestracyjnych z nowym numerem rejestracyjnym wraz z pozwoleniem czasowym
z powodu …………………………………………………….………..
Oświadczam, Ŝe działam za zgodą większości współwłaścicieli pojazdu
……………………………
Wnoszę o wpis adnotacji w dowodzie rejestracyjnym * :
o wpis „HAK”
○ wpis „GAZ”
○ wpis VAT
o wpis PIT
o wpis CIT
o wpis „TAXI”
o wpis „L”
o wpis „BUS 100 km/h”
o wpis „(V.9) poziom emisji spalin – EURO”
o wpis / wykreślenie zastawu rejestrowego …………………………………………..
ZGŁOSZENIE
ZMIAN
Wnoszę o dokonanie zmiany w dowodzie rejestracyjnym * :
o zmiany danych technicznych ………………………………………………………...
o zmiana rodzaju pojazdu z ……………………….. na ………………………………
o zmiana adresu właściciela/współwłaściciela z ……………………………………..
na ……………………………………………….
o zmianę nazwiska właściciela/współwłaściciela z …………………………………..
na ……………………………………………….
o Inne ……………………………………………………………………………………..
Do wniosku załączam następujące dokumenty :
□
□
□
□
Dowód rejestracyjny,
Karta pojazdu, jeśli była wydana
Zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu technicznym
Inne: …………………………………………………………..
………………………………
(podpis właściciela)
*NaleŜy zaznaczyć odpowiednią pozycję
**Kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zatajają prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 na podstawie art. 233
§ 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny / Dz. U. Nr 88, poz. 533 z 1997 r. z późn. zm./