Slajd 1 - Katedra i Klinika Onkologii UJ CM

Leczenie wspomagające
w onkologii
Mirosława Püsküllüoğlu
Leczenie bólu
Ból jest objawem subiektywnym
VAS
Numeryczna
Likkert ,
Wong-Baker
i wiele innych
Neurofizjologiczny podział bólu organicznego
Typ bólu
Przyczyna
Leczenie
Łatwy do lokalizacji,
stały, tępy
Somatyczny
Receptorowy
(Nocyceptwny)
Zgodnie z drabiną
analgetyczną
Wisceralny
(Trzewny)
Pobudzenie receptorów
Rozlany, kolkowy,
przeszywający,
uciskający, gniotący
Nasilający się w ruchu
Kostny
Neuropatyczny
(Niereceptorowy
, przewodowy)
Charakter
Ośrodkowy
Ucisk na rdzeń
kręgowy
Obwodowy
Uszkodzenie nerwów
obwodowych, układu
współczulnego
lub nacisk na korzenie
nerwowe
Tylko częściowa
odpowiedź na leczenie
zgodnie z drabiną
analgetyczną.
Leki wspomagające:
przeciwdepresyjne,
przeciwdrgawkowe,
antagoniści NMDA,
bisfosfoniany
Stały, tępy, piekący,
przeszywający
Leczenie bólu
paracetamol
ibuprofen
naproxen
aspiryna
tramadol
kodeina
dihydrokodeina
hydrokodon
morfina
fentanyl
buprenorfina
metadon
Dawki równoważne leków przeciwbólowych (mg.)
Lek
Domięśniowo
Doustnie
Morfina
10
30
Buprenorfina
0,3-0,4*
0,4-0,8*#
Diamorfina
4-5*
30-60*
Hydromorfon
1,5
7,5
Ketobemidon
10
30
Kodeina
-
200-240*
Leworfanol
2
4
Metadon
10
20
Oksykodon
10-20*
15-30*
Oksymorfina
1
10x
Petydyna
75
300
Tramadol
80
120-150*
Silne opioidy:

Morfina:
 Roztwór (natychmiastowe uwalnianie)
 Tabletki: natychmiastowe uwalnianie
(działanie przez 4h), stopniowe uwalnianie
(działają przez 12h)

Fentanyl:
 Plastry przezskórne zmieniane co 72h
Morfina








Preferowaną podania leku jest droga doustna
Rozpoczyna się od dawki 2,5-10 mg natychmiastowo uwalnianej
morfiny (w postaci tabletek lub roztworu) podawanej co 4 godziny
Po ustaleniu dawki - zmiana na podawane co 12 h tabletki morfiny
o kontrolowanym uwalnianiu (dawka 12 h to 3x dawki 4 h)
Jeśli leczenie rozpoczynane jest od tabletek morfiny o
kontrolowanym uwalnianiu: dawka 10-30 mg 2xdz
Dzienne zwiększenie ilości podawanej morfiny powinno wynosić
30-50%
Zazwyczaj pacjenci nie przekraczają dawki 270 mg na dobę
Dawka ratunkowa: 50 do 100% dawki 4h
Dawka sc lub iv to ½ lub 1/3 dawki po
Fentanyl






Rotacja opioidowa najczęściej dotyczy zamiany doustnej morfiny
na transdermalne plastry z fentanylem (TTS-F)
Plastry mogą być przecinane i są przyklejane w górną połowę
tułowia na nieowłosioną, czystą i niezmienioną zapalnie skórę
Wymagającą zmiany co 72 h
Gdy obecne są bóle przebijające należy stosować preparaty
morfiny o natychmiastowym działaniu (dawkę morfiny (w mg.)
ustala się dzieląc dawkę fentanylu (w μg. na h) przez dwa
Ustalenie dawki fentanylu (w μg. na h): podzielenie dobowej
dawki morfiny (w mg.) przez trzy
Jeśli TTS-F podaje się pacjentom, u których nie stosowano
wcześniej opioidow dawka początkowa do 25 µg. na h.
Silne opioidy:





Stosujemy u chorych, gdy ból >5 w VAS
Gdy leczenie nieskuteczne: rotacja lub półrotacja opioidowa
Przepisywane na receptach w kolorze różowym
Uzależnienie- problem?
Efekty uboczne- problem!!






Zaparcia
Nudności i wymioty
Zawroty głowy, senność
Depresja układu oddechowego
Ważne w leczeniu duszności
Przedawkowanie: ABC, nalokson
Leczenie bólu
Specjalne typy bólu: ból przebijający
 Idiopatyczny
 Incydentalny
 Końca dawki
Natężenie bólu
czas
Pytanie
Analgetyki z 2go szczebla drabiny
analgetycznyej WHO to:
A. morfina, tramadol, paracetamol
B. tramadol, kodeina, dihydrokodeina
C. kodeina, paracetamol, fentanyl
D. fentanyl, tramadol, kodeina
Nudności i wymioty
Powody:
 Podwyższone ICP
 Niepokój
 Leki
 Toksyny endogenne
 Drażnienie śluzówki
żołądka
Ostre
Opóźnione
Leki:
 Deksametazon
 Cyklizyna
 NK1 antagoności receptora
 5HT3 antagoniści
 Metoklopramid
 Haloperidol
 Hioscyna
 Leki zobojętniające i IPP
Nudności i wymioty

Ryzyko wymiotów (bez antyemetyków) :
 Wysokie (>90%): cisplatyna, cyklofosfamid (duże dawki),
dakarbazyna
 Umiarkowane (30-90%): oxaliplatyna, karboplatyna,
doxorubicyna
 Niskie (10-30%): paklitaxel, etopozyd, metotrexat, 5-Fu,
cetuximab
 Bardzo niskie (<10%): bewacizumab, bleomycyna,
winblastyna
Pytanie
Jaki jest mechanizm, poprzez który
pacjenci onkologiczni w trakcie
chemioterapii mogą cierpieć z powodu
nudności i wymiotów:
A. Oddziaływanie leków na CSN
B. Oddziaływanie leków na przewód pokarmowy
C. A i B
D. Ani A ani B
Biegunka




Zdefiniuj problem
Powody: efekt uboczny leczenia (chemio-, radioterapia),
infekcje, wcześniejsze leczenie (np. operacyjne),
niewydolność trzustki, zespół rakowiaka
Leczenie: odstaw środki przeczyszczające; leczenie
symptomów: loperamid, kodeina; antybiotykoterapia,
prednizon, enzymy trzustkowe, oktreotyd.
Nawodnij, suplementuj elektrolity!!
Pytanie
Powodem biegunek u pacjentów
poddawanych chemioterapii jest/są
zazwyczaj:
A. Niszczenie śluzówki jelit
B. Infekcje
C. Stosowanie opioidów i antagonistów 5HT3
D. A i B
E. A, B i C
Zaparcia

Częste u pacjentów z zaawansowaną chorobą
nowotworową

Wyklucz niedrożność jelit!!


Przyczyny: efekt uboczny leczenia opioidami,
5HT3 antagonistami, antidepresantami;
hiperkalcemia; odwodnienie; unieruchomienie
Leczenie: prewencja!; uruchom i nawodnij; leki:
stymulanty (Bisacodyl), „zmiękczacze” (glikol
polietylenowy), leki osmotyczne (laktuloza);
Enema
Pytanie
69-letni mężczyzna z rozsianym rakiem żołądka jest leczony
tramadolem i paracetamolem z powodu bólu. Podczas
dzisiejszej wizyty dowiadujesz się, że ból nie jest
kontrolowany i zamieniasz tramadol na doustną postać
morfiny o przedłużonym uwalnianiu. Jednocześnie zalecasz:
A. Przyjmowanie Loperamidu (do 8 tabletek/ dzień)
B. Przyjmowanie Odansetronu (2x 1 tbl po 8 mg)
C. Przyjmowanie Laktulozy (1-2 łyżki dziennie syropu)
D. Prawidłowe B i C
Anemia



Występuje u 70% pacjentów z chorobą nowotworową
Przyczyny:

Toksyczne odziaływanie chemio- lub radioterapii na szpik kostny
(uszkodzenie macierzystych komórek krwiotwórczych)

Wtórne zespoły mielodysplastyczne (np. po: etopozydzie, antracyklinach)

Naciekanie szpiku przez guz (wypieranie komórek krwiotwórczych przez
komorki złośliwe)

Skrócone przeżycie erytrocytów (hemoliza, hipersplenizm)

Krwawienia (ostre i przewlekłe)

Niedobór: żelaza (przewlekłe krwawienia), witamin np. B12 (subtotalna
resekcja żołądka) , EPO
Najczęściej: niedokrwistość chorób przewlekłych

hipoproliferacja

względny niedobór erytropoetyny

zaburzona gospodarka żelaza
Anemia


Anemia a chemioterapia (POLCAS)

Po zastosowaniu chemioterapii wzrasta częstość i nasilenie niedokrwistości

Częstość występowania zależy m.in. od
 lokalizacji nowotworu (np. płuco u >70% chorych, narząd rodny - 81,4% ,
pierś - 62,2%),
 Rodzaj cytostatyku (np. platyna, paklitaksel, winorelbina, etopozyd)
 Skojarzenia leków i intensywności chemioterapii
Anemia a radioterapia:

Po radioterapii obejmującej duże pole dochodzi do upośledzenia czynności
szpiku kostnego.
Anemia




Objawy (są ściśle związane z chorobą nowotworową oraz zależą od cech chorego
(podeszły wiek, płeć żeńska, stopień zaawansowania nowotworu i oddziaływanie
na ważne dla życia narządy, nacieczenie szpiku kostnego, zmiany lepkości krwi)):

Zmęczenie, bóle głowy

Tachykardia

Duszność

Obniżenie jakości życia
Przed podjęciem leczenia u około 40% chorych na nowotwory złośliwe
Niekorzystny czynnik rokowniczy u chorych onkologicznych
Zmniejszone stężenie hemoglobiny u chorych na nowotwory przed terapią to
niezależny czynnik ryzyka rozwoju niedokrwistości po chemioterapii.
Anemia






Poznaj przyczynę!
Zgodnie z wytycznymi ESMO: czynniki pobudzające erytropoezę (ESA) powinno się
stosować u chorych z objawową niedokrwistością poddawanych chemioterapii, w
celu uniknięcia przetoczeń koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) i powikłań
związanych z przetoczeniami
Włączenie do leczenia ESA rozważa się u:

chorych z niedokrwistością po chemioterapii,

gdy stężenie Hb wynosi <10 g/dl,

za docelową wartość przyjmuje się 12 g/dl
O skuteczności działania ESA świadczy zwiększenie stężenia Hb o 1-2 g/dl po 4 tyg
stosowania leku
Nie należy przedłużać leczenia ESA ponad 6-8 tygodni, gdy nie ma pożądanego
przyrostu stężenia Hb.
Przed podjęciem terapii ESA celowa jest ocena gospodarki żelazowej i w razie
potrzeby suplementacja
Anemia



Jeśli EPO stosujemy niezgodnie z zaleceniami: skrócenie czasu przeżycia do progresji
u chorych na raka piersi, niedrobnokomórkowego raka płuca, raki głowy i szyi, raka
szyjki macicy oraz nowotwory wywodzące się z układu chłonnego (wielu autorów
twierdzi, że przy stosowaniu ESA zgodnie ze wskazaniami nie obserwuje się
niekorzystnego oddziaływania na przebieg choroby nowotworowej).
Objawy uboczne EPO:

Nadciśnienie tętnicze

Pogorszenie czynności nerek

Objawy grypopodobne, ból kości

Zakrzepica żył

Aplazja układu czerwonokrwinkowego (PRCA - Pure Red Cell Aplasia), wywołana
neutralizującymi przeciwciałami skierowanymi przeciw erytropoetynie (b. rzadko)
Jeśli chory wymaga przetoczenia KKCz  przetaczamy KKCz
Pytanie
Do 5-go cyklu chemioterapii z powodu rozsianego raka
piersi przychodzi 68-letnia chora. W bad lab HGB 6,5g/dl. W
wywiadzie: kołatanie serca, zmęczenie. W badaniu:
tachykardia 120/min, bladość powłok, duszność
(uruchomienie dodatkowych mm oddechowych). Co robisz?
A. Odsyłam pacjentkę do domu, niech „odbuduje” pulę
erytrocytów przed następnym cyklem
B. Podaję EPO i czekam na wzrost do 10g/dl przed
podaniem następnego cyklu
C. Suplementuję żelazo dożylnie
D. Przetaczam KKCz
Kacheksja






Nasilające się osłabienie,
utrata apetytu, anemia, utrata masy ciała
Utrata m.c. obecna u 30-80% pacjentów
onkologicznych (najczęściej: rak żołądka i rak trzustki)
Często koreluje z wielkością guza i obecnością/ilością
przerzutów
Związana z gorszymi wynikami leczenia chirurgicznego,
chemioterapii i radioterapii
Sugerowana etiologia: wzrost metabolizmu oraz
oddziaływanie metabolitów guza na CSN
(podwzgórze)
Prawdopodobnie związane z produkcją (gł. przez
makrofagi) TNF-a i IL-1
Kacheksja- leczenie

Czynniki wpływające na apetyt
 OCTAN MEGESTROLU (Megace)




Medroxyprogesterone acetate (MPA);

Cyproheptadine

RC-1291(mimetyk ghreliny)
Czynniki wpływające na mediatory kacheksji lub ścieżki sygnałowania – nie używane

EPA, Hydroxy—methylbutyrate, Talidomid, NSAIDS


syntetyczny hormon (progestagen)
Stymulacja apetytu przez NPY lub zmniejszenie syntezy/uwalniania
cytokin zapalnych
Zwiększenie tłuszczu > „chudej” masy ciała
Zwiększenie epizodów zakrzepowo-zatorowych i tendencja do
obrzęków
Pytanie
Lekiem używanym w leczeniu zespołu
nowotworowego anoreksja-kacheksja jest:
A. Octan megestrolu
B. Dexamethasone
C. Dimenhydrynat
D. Ondansetron
E. Metoclopramid
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
FAKTY u chorych onkologicznych:








ŻChZZ objawia się u ok. 4 do 20% pacjentów onkologicznych
Pacjenci onkologiczni maja ponad 4-krotnie podniesione ryzyko wystąpienia
ŻChZZ
Epizody zakrzepowo-zatorowe stanowią u nich drugą pod względem częstości
przyczynę zgonów
Diagnostyka utrudniona: mała swoistość oznaczenia D-dimerów
Największe zagrożenie rozwoju zakrzepicy występuje w początkowym okresie
po postawieniu diagnozy nowotworu
U co dziesiątego pacjenta, u którego diagnozowana jest idiopatyczna ŻChZZ w
ciągu dwóch lat (a najczęściej do roku) stawiane jest rozpoznanie nowotworowe
70 % pacjentów z ŻChZZ pozostaje asymptomatyczna (badania autopsyjne:
50% chorych!)
ok. 1/3 pacjentów wysokiego ryzyka (m.in. pacjenci nowotworowi)
otrzymuje w trakcie hospitalizacji profilaktykę.
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
FAKTY u chorych onkologicznych:





Wystąpienie zakrzepicy u pacjenta onkologicznego jest złym czynnikiem
rokowniczym
Pacjenci z chorobą nowotworową mają trzykrotnie częstsze nawroty powikłań
zakrzepowo-zatorowych niż pacjenci bez diagnozy nowotworu
ŻChZZ obarczona jest u nich dwukrotnie większym ryzykiem krwawienia,
szczególnie w przypadku stosowania antykoagulantów doustnych
Chorzy, którzy maja nowotwór 3-4 razy częściej umierają po wypisie ze
szpitala, w którym przechodzili leczenie z powodu ŻChZZ
Nowotworami szczególnie usposabiającymi do wystąpienia ŻChZZ są:
gruczolakoraki przewodu pokarmowego: żołądka, jelita grubego, pęcherzyka
żółciowego, trzustki; raki płuc, jajnika, nerek, nowotwory mózgu, a także
schorzenia hematologiczne jak: ostre białaczki, szpiczak mnogi, chłoniaki czy
zespoły mieloproliferacyjne. Szczególnie wysokie ryzyko występuje również
przy obecności przerzutów.
Czynniki ryzyka w ogólnej populacji (w tym u chorych z nowotworami):
Starszy wiek
Operacja, uraz, unieruchomienie
Pobyt w szpitalu
Obecność choroby przewlekłej (w tym nowotworu)
Ciąża i okres połogu
Odwodnienie
Otyłość
Żylaki kończyn dolnych
Zaburzenia krzepnięcia, w tym predyspozycje genetyczne
Przebyty epizod ŻChZZ
Czynniki ryzyka częste u chorych onkologicznych:
Typ nowotworu
Stopień zaawansowania
Chemioterapia
Leczenie hormonalne
Leki antyangiogenne
Erytropoetyna
Obecność cewnika żylnego
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Wytyczne ASCO 2007
1. Czy pacjenci onkologiczni powinni otrzymywać profilaktykę
przeciwzakrzepową w trakcie hospitalizacji?
2. Czy pacjenci onkologiczni powinni otrzymywać profilaktykę
przeciwzakrzepową w trakcie leczenia ambulatoryjnego?
3. Czy pacjenci onkologiczni powinni otrzymywać profilaktykę
przeciwzakrzepową w przypadku zabiegu operacyjnego?
4. Jak powinna wyglądać inicjacja leczenia epizodów
zakrzepowo-zatorowych oraz profilaktyka nawrotu ŻChZZ?
5. Czy leczenie przeciwkrzepliwe powinno mieć zastosowanie
jako element terapii przeciwnowotworowej?
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Wytyczne ASCO
1. Czy pacjenci onkologiczni powinni otrzymywać profilaktykę
przeciwzakrzepową w trakcie hospitalizacji?
Pacjenci hospitalizowani powinni mieć rozważone włączenie
profilaktyki przeciwzakrzepowej
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Wytyczne ASCO
2. Czy pacjenci onkologiczni powinni otrzymywać profilaktykę
przeciwzakrzepową w trakcie leczenia ambulatoryjnego?
Nie zaleca rutynowego stosowania profilaktyki u pacjentów
pozostających w leczeniu ambulatoryjnym.
Wyjątkiem są pacjenci poddawani terapii niektórymi lekami ( jak
lenalidomid, talidomid z dexametazonem).
Należy nadal poszukiwać, którzy pacjenci ambulatoryjni są grupą
szczególnie wysokiego ryzyka rozwoju ŻChZZ.
Konieczne są również badania nad stosowaniem profilaktyki u
pacjentów poddawanych nowym terapiom celowanym
(szczególnie antyangiogennym).
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Wytyczne ASCO
3. Czy pacjenci onkologiczni powinni otrzymywać profilaktykę
przeciwzakrzepową w przypadku zabiegu operacyjnego?
Wszyscy pacjenci z chorobą nowotworową, przechodzący duże zabiegi
chirurgiczne, powinni mieć rozważone włączenie profilaktyki ŻChZZ.
Pacjenci poddawani laparotomii, laparoskopii lub operacji z otwarciem klp,
o czasie trwania >0,5h, powinni mieć profilaktykę w postaci HNF lub HDCz.
Profilaktyka przeciwzakrzepowa powinna być włączona przedoperacyjnie
lub w jak najkrótszym czasie po operacji i być kontynuowana 7-10 dni.
U niektórych pacjentów przechodzących duże zabiegi w obrębie jamy
brzusznej i miednicy z przetrwałą po operacji chorobą nowotworową,
otyłością czy historią zakrzepicy okres ten może być w wydłużony do 4 tyg.
Konieczne są dalsze badania.
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Wytyczne ASCO
4. Jak powinna wyglądać inicjacja leczenia epizodów zakrzepowozatorowych oraz profilaktyka nawrotu ŻChZZ?
U pacjentów ze zdiagnozowaną ŻChZZ HDCz są zalecane zarówno jako
terapia inicjująca przez pierwsze 5-10 dni leczenia jak i długoterminowa
przez co najmniej 6 miesięcy.
Przy niemożności zastosowania HDCz antagoniści witaminy K stanowią
opcję terapeutyczną.
Po półrocznym okresie stosowania leczenia przeciwkrzepliwego w pewnej
grupie pacjentów z aktywną chorobą nowotworową (chorzy z przerzutami
oraz poddawani chemioterapii) należy rozważyć przedłużenie leczenia
przeciwkrzepliwego na stałe.
Rekomendacja jest konsensusem przy braku wystarczających danych z
badań klinicznych. Zaleca się dalsze badania
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Wytyczne ASCO
5. Czy leczenie przeciwkrzepliwe powinno mieć zastosowanie
jako element terapii przeciwnowotworowej?
W 2007 r. ASCO nie zalecało zastosowania antykoagulantów u
pacjentów z chorobą nowotworową bez diagnozy ŻChZZ w celu
wydłużenia przeżycia.
ASCO zaleca udział pacjentów w badaniach klinicznych w celu oceny,
czy leki przeciwkrzepliwe mogą grać dodatkową rolę w terapii
przeciwnowotworowej.
Obecne wyniki badań klinicznych i metaanalizy nie dają
jednoznacznej odpowiedzi nad korzystnym wpływem stosowania
antykoagulantów w celu przedłużenia przeżycia.
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Wytyczne ESMO 2009


Wytyczne ESMO nie zalecają stosowania rutynowej profilaktyki u
pacjentów przyjmujących hormonoterapię, otrzymujących
chemioterapię adjuwantową oraz z implantowanym cewnikiem
żylnym
Obecnie standardem są iniekcje HDCz przez (przynajmniej)
pierwsze 3-6 miesiące leczenia i profilaktyki nawrotu ŻChZZ,
a sama HDCz zastępuje miejsce HNF
Pytanie
57-letnia pacjentka pozostaje w ambulatoryjnym leczeniu
uzupełniającym z powodu raka jelita grubego. W badaniu
zauważasz ocieploną lkd (obwód>4cm od pkd), pacjentka
podaje nieznaczną bolesność tej kończyny. Jakie czynności,
między innymi, wykonasz?
A. Podejrzewasz infekcję i włączasz Amoksiclav
B. Podejrzewasz zakrzepicę i oznaczasz D-Dimery
C. Zlecasz USG żył kkd z funkcją Doppler
D. Włączasz HDCz w dawce profilaktycznej
E. Włączasz HDCz w dawce leczniczej
F. Wykonujesz B, C i D
G. Wykonujesz B, C i E
H. Wykonujesz B i C
I. Wykonujesz C i E
Zagadnienia specjalne




Informuj o bezpłodności jako efekcie
ubocznym  zleć konsultację specjalistyczną
Pacjenci powinny używać antykoncepcji
Czy seks jest zabroniony podczas
chemioterapii?
Problemy po leczeniu onkologicznym
dotyczące sfery seksualnej …
Zagadnienia specjalne
Neuropatia




Ogranicza dawkę maksymalną chemioterapeutyków
Bardzo częste powikłanie
Ma zazwyczaj charakter obwodowej neuropatii czuciowej (ale
często obecne zaburzenia czynności poznawczych i kojarzenia)
Czynniki ryzyka:




Rośnie wraz z długością wlewu chemioterapeutyku
Niektóre chemioterapeutyki (pochodne platyny, taxany), ilość
leków w schemacie
Poprzednie narażenie na czynniki neurotoksyczne
Schorzenia współistniejące (np. cukrzyca)
Zagadnienia specjalne
Neuropatia

Objawy:





Leczenie:



Drętwienie, kłucie, palenie
Objawy dotyczą palców („rękawiczki i skarpetki”)
Allodynia: ból w sytuacjach, gdy bodziec nie powinien go wyzwalać
Indywidualny czas pojawienia się objawów
Zapobieganie!
Leki: glukonian wapnia, magnez (przy oksaliplatynie); duże dawki
przeciwutleniaczy (wit E w przebiegu terapii cisplatyną, kwas alfaliponowy); glutation oraz N-acetylocysteina, wit B1, gabapentyna
(bolesna neuropatia)
Zazwyczaj: po zakończeniu CTH nasilenie objawów maleje
(wyjątek: cisplatyna)
Zagadnienia specjalne
Stomia
 Colostomia, ileostomia, urostomia
 Duże obciążenie psychiczne
 Ryzyko obstrukcji
 Częste podrażnienie skóry
 Alergia na worki stomijne
 Wypadanie stomii
 Przepukliny
Pytanie
Neuropatia związana z chemioterapią
(wskaż zdanie nieprawdziwe):
A. Jest zazwyczaj czuciowa
B. Rozpoczyna się proksymalnie i szerzy się dystalnie
C. W leczeniu można rozważyć: witaminy, kwas alfaliponowy i gabapentynę
D. Jednym z objawów jest allodynia
Pytanie
Najniższy poziom WBC w krwi obwodowej
(nadir) jest zauważalny zazwyczaj:
A. Kilka godzin po chemioterapii
B. Po 2-3 dniach
C. Po 5-14 dniach
D. Po 4-6 tygodniach
Dziękuję za uwagę
Bibliografia:
DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of
Oncology, Eighth Edition .
Jim Cassidy, Donald Bissett, Roy A.J. Spence and Miranda Payne: Oxford
handbook of Oncology, Third Edition