Wniosek o wydanie wypisu, wyrysu, zaświadczenia o przeznaczeniu

PP.6727 . .............. . 20..........
Siewierz, dnia .......................................
Wnioskodawca:
.............................................................................
.............................................................................
Imię i nazwisko lub nazwa
..............................................................................
..............................................................................
Adres
..............................................................................
Telefon
Urząd Miasta i Gminy Siewierz
odbiór osobisty / przesyłka pocztowa *
Referat Planowania Przestrzennego
ul. Żwirki i Wigury 16
42-470 Siewierz
Zwracam się z wnioskiem o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu w miejscowym planie zagospodarowania
przestrzennego miasta i gminy Siewierz nieruchomości położonej
w .............................................................................................................................................................................................
oznaczonej geodezyjnie nr działek:
•
działka nr ...................................................................................................................................................................
….....….......................................................................................................................................................................
•
karta mapy nr .............................................................................................................................................................
lub wypisu* / wyrysu* z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego dla nieruchomości położonej
w .............................................................................................................................................................................................
oznaczonej geodezyjnie nr działek:
•
działka nr ...................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................................
•
karta mapy nr .….......................................................................................................................................................
celem przedłożenia .................................................................................................................................................................
(np. w Biurze Notarialnym, w Urzędzie Skarbowym, inne)
......................................................................
podpis wnioskodawcy / wnioskodawców
Załączniki:
1. Aktualna mapa ewidencyjna z zaznaczonymi granicami działki (kserokopia), lub wypis z rejestru gruntów (kserokopia)
2. Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej, zgodnie z Ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej
OPŁATA SKARBOWA ZA WYPIS I WYRYS NALICZANA JEST PRZY ODBIORZE
3. W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej należy dołączyć odpowiednio kserokopię odpisu z Krajowego Rejestru. Sądowego.
* właściwe podkreślić
Urząd Miasta i Gminy Siewierz
Referat Planowania Przestrzennego tel. (032) 64-99-451; 64-99-452