Pobierz fragment - Wydawnictwo SONIA DRAGA

Fragment książki
1
Życie, śmierć i to, co pomiędzy
Ostatnia rzecz, jaką czujesz w takim momencie, to brutalna siła czołowego
zderzenia. Sanitariusze z karetki pogotowia, która przyjechała na miejsce
wypadku, widzą, że straciłeś przytomność – widzą, że mają do czynienia
z ofiarą rozległego urazu głowy doznanego w wyniku potwornego wypad‑
ku samochodowego. Natychmiast zabierają cię do najbliższego szpitala na
oddział urazowy, gdzie lekarze robią wszystko co w ich mocy, żeby zata‑
mować krwawienie i możliwie ograniczyć rozmiar uszkodzenia mózgu.
Gdy twoi najbliżsi przyjeżdżają do szpitala, lekarze każą im przygoto‑
wać się na najgorsze. Dopiero czas oraz szereg badań neurologicznych po‑
każą rzeczywistą skalę twoich obrażeń i pozwolą określić, jak bardzo są one
poważne. Przez kilka dni jesteś w śpiączce i nagle, ku ogromnej uldze rodziny
i przyjaciół, otwierasz oczy. Wszystkie bliskie ci osoby nie posiadają się z ra‑
dości, gdyż uznają ten fakt za znak twojego powrotu do zdrowia – budzisz się,
więc ich widzisz, słyszysz i wiesz, że cię kochają. Ale lekarze ostrzegają: jest
jeszcze za wcześnie, żeby wiedzieć na pewno, czy faktycznie odzyskasz świa‑
domość otaczającej cię rzeczywistości, zważywszy, że przeprowadzone przez
nich badania przyłóżkowe wykazują, iż jej dotychczas nie odzyskałeś.
Budzisz się i zasypiasz zupełnie jak zdrowy człowiek. To zachęca
twoich bliskich do pozytywnego myślenia, lecz nie świadczy wcale o od‑
zyskaniu świadomości, ponieważ cykle snu są kontrolowane przez pień
mózgu, czyli jego najbardziej prymitywną część, a nie przez obszary zwią‑
zane z percepcją i procesami myślowymi. Przez kolejne miesiące konse‑
kwentnie „oblewasz” wszystkie standardowe testy neurologiczne mające
określić, czy jesteś osobą myślącą, czującą, świadomą. Nie przejawiasz żad‑
nych wyraźnych zachowań, które można by odczytać jako oznaki świado‑
19
mych reakcji. Po pięciu miesiącach lekarze stawiają diagnozę: znajdujesz
się w trwałym stanie wegetatywnym.
Twój przypadek jest jednak wyjątkowy, a do tego głęboko wstrząsają‑
cy, bo tylko ty o tym wiesz. W rzeczywistości bowiem masz pełną świado‑
mość wszystkiego, ale nie jesteś w stanie wykonać żadnego kontrolowane‑
go ruchu. Nie możesz nawet mrugnąć powieką z własnej woli. Zupełnie
jak w koszmarnym śnie: jesteś uwięziony we własnym ciele, nad którym
nie masz żadnej władzy. Pozbawiony wszelkich narzędzi komunikacji, za
pomocą których mógłbyś przekazać myśli i uczucia swoim bliskim, leka‑
rzom czy pielęgniarkom, jesteś potwornie przerażony, czujesz się bezgra‑
nicznie samotny i całkowicie odcięty od świata. Nie wiesz, czy ktokolwiek
kiedykolwiek odkryje, że twój umysł wciąż żyje, i dlatego doświadczasz
niewyobrażalnego wręcz bólu totalnej izolacji.
Czy tak przerażający los mógłby w rzeczywistości przypaść w udziale ko‑
muś z nas? Owszem, mógłby. Co więcej, takie przypadki, choć rzadkie, zdarza‑
ły się już w przeszłości, jak podają naukowcy prowadzący badania mózgu przy
użyciu tomografii komputerowej u pacjentów w stanie wegetatywnym.
Dobrym przykładem może być tu historia 23­‍‑letniej Angielki, któ‑
ra w lipcu 2005 roku uległa wypadkowi samochodowemu, doznając przy
tym ciężkich obrażeń głowy. Przez równe pięć miesięcy wyniki testów
klinicznych badających świadomość owej pacjentki były negatywne, toteż
po upływie tego okresu lekarze zdiagnozowali jej stan jako wegetatywny.
Jednak gdy minął kolejny miesiąc, okazało się, że popełniono błąd. Skąd
się o tym dowiedziano? Otóż grupa naukowców z Cambridge, prowadząca
badania nad aktywnością mózgu z wykorzystaniem najnowocześniejszej
metody funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (fMRI – ang. func‑
tional Magnetic Resonance Imaging), wybrała do swojego eksperymentu
tę właśnie Angielkę spośród innych pacjentów będących w stanie wege‑
tatywnym. Dzięki tym badaniom po upływie sześciu miesięcy od chwili
wypadku wykryto u niej, ku ogólnemu zdumieniu, aktywność mózgu.
Obrazowanie świadomości
Obrazowanie organizmu metodą MRI polega na wykorzystaniu niezwykle
silnego pola magnetycznego (często jest ono 30 tysięcy razy silniejsze od
20
pola magnetycznego Ziemi), by ustawić zawarte w tkankach, wzbudzone
cząsteczki wody równolegle, zgodnie z kierunkiem działania siły lub w kie‑
runku przeciwnym. Jednocześnie cząsteczki te absorbują i przesyłają fale
o długości fal radiowych, tworząc w ten sposób wzór, który jest wykrywany,
a następnie analizowany przez komputer. Dzięki technice strukturalnego
rezonansu magnetycznego już od lat osiemdziesiątych XX wieku uzyskuje
się dwu­‍‑ i trójwymiarowe obrazy mózgu o wysokiej rozdzielczości.
Kolejnym krokiem w tej dziedzinie jest fMRI – technika opracowana
na początku lat dziewięćdziesiątych i wciąż udoskonalana, która rozwija
się w bardzo szybkim tempie i jest stosowana na coraz szerszą skalę. Wy‑
korzystuje ona sygnał uzyskany w wyniku rezonansu magnetycznego do
mierzenia zmian w przepływie krwi poprzez rejestrowanie wahań w po‑
ziomie jej utlenowania. Wraz ze wzrostem aktywności w danym obszarze
mózgu zwiększa się zapotrzebowanie na tlen i wtedy krew zaczyna płynąć
szybciej, w związku z czym rośnie intensywność sygnału MRI. Tak więc
za pomocą metody fMRI można określić, które obszary mózgu wykazują
aktywność oraz w jakich warunkach ona zachodzi.
Wróćmy teraz do naszej angielskiej pacjentki i zobaczmy, jak wyglą‑
dało u niej to badanie. Gdy umieszczono ją w komorze aparatu rezonan‑
su magnetycznego, zaprezentowano jej najpierw wypowiedziane głośno
zdania, a potem akustycznie spójne, lecz zupełnie pozbawione sensu se‑
kwencje dźwiękowe. I wówczas zdarzyła się rzecz nadzwyczajna, okazało
się bowiem, że jej mózg rozpoznaje różnicę pomiędzy tymi komunikata‑
mi: na ekranie komputera wyraźnie było widać, jak reaguje on na logicz‑
ne zdania wzmożoną aktywnością, zgodną ze wzorcami rozpoznawania
i przetwarzania sygnałów językowych.
Szef grupy badawczej Adrian M. Owen oraz jego brytyjscy i belgijscy
koledzy, którzy badali ten przypadek, zastrzegli wprawdzie, iż owe poja‑
wiające się na ekranie schematy same w sobie nie są wcale niezbitym do‑
wodem istnienia świadomości u pacjentki. W ich raporcie czytamy: „Za‑
równo badania nad mimowolnym uczeniem i poprzedzaniem*, jak i nad
procesami uczenia zachodzącymi podczas znieczulenia farmakologicznego
*Ang. priming oznacza wpływ wcześniejszego kontaktu z bodźcem na późniejsze procesy
przetwarzania tego bodźca lub innego bodźca, ale powiązanego z nim semantycznie
– przyp. tłum.
21
i podczas snu wykazały, że niektóre aspekty ludzkiego poznania, w tym
percepcja mowy oraz przetwarzanie danych semantycznych, mogą zacho‑
dzić bez udziału świadomości”1.
Ale co ujawniły dalsze testy? Otóż gdy poproszono pacjentkę, by naj‑
pierw wyobraziła sobie, że gra w tenisa, a potem przechodzi z pokoju do
pokoju we własnym domu, reakcja jej mózgu na te polecenia była natych‑
miastowa, a cała ta „umysłowa praca” trwała pełne 30 sekund. Schematy
aktywności mózgowej kobiety zostały zarejestrowane na podstawie po‑
miaru zmian w przepływie krwi do ośrodków ruchu oraz obszarów od‑
powiedzialnych za tworzenie obrazów – na ekranie komputera wyglądały
one dokładnie tak samo jak u zdrowego człowieka.
Ten niespodziewany wynik badania skłonił neurobiologów zajmują‑
cych się przypadkiem młodej Angielki do jednoznacznego stwierdzenia,
iż „ponad wszelką wątpliwość pacjentka w pełni zdaje sobie sprawę zarów‑
no ze swoich własnych zjawisk wewnętrznych, jak i z tych zachodzących
w środowisku zewnętrznym”. Jak donosi raport dr. Owena, gdy zestawimy
obraz mózgu kobiety ze skanami mózgu dwunastu zdrowych osób, któ‑
re ochotniczo poddały się badaniom, „nie będziemy w stanie rozpoznać,
który z nich należy do naszej pacjentki”2. Po upływie roku od chwili wy‑
padku chora była w stanie wodzić wzrokiem w sposób nieciągły po tafli
lustra w jednym kierunku, dzięki czemu została zaliczona do wyróżnio‑
nej stosunkowo niedawno nowej kategorii diagnostycznej, określanej jako
„stan minimalnej świadomości”.
Odkrycie dokonane przez zespół Owena spotkało się z ostrą kryty‑
ką ze strony wielu specjalistów z tej dziedziny, którzy uważają, że reakcja
naukowców na wyniki testów była mocno przesadzona, gdyż rezultaty ba‑
dania metodą fMRI nie mogą zostać uznane za niezbity dowód istnienia
w mózgu celowej, kontrolowanej aktywności umysłowej. Głównym argu‑
mentem oponentów jest teoria zakładająca, że słowa występujące w zada‑
niach wymagających od pacjenta wizualizacji danych treści – w tym przy‑
padku są to słowa „tenis” i „dom” – mogą wywołać reakcję umysłu nawet
u osoby pozbawionej świadomości.
W 2007 roku dr Owen odparł te zarzuty w wiosennym numerze cza‑
sopisma „Science”. Pisał tam, iż takie automatyczne zmiany przy absencji
świadomości „są zazwyczaj przejściowe (tzn. trwają zaledwie kilka sekund)
i, co nie powinno dziwić, występują w obszarach mózgu odpowiedzialnych
22
za przetwarzanie słów. Natomiast w przypadku naszej pacjentki zaobser‑
wowana aktywność umysłowa nie była krótkotrwała, gdyż przy każdym
zadaniu wymagającym wizualizowania pewnych treści utrzymywała się
przez pełne 30 [sekund]... Co więcej, zmiany wynikające z reakcji na dane
zadanie trwały tak długo, dopóki pacjentka nie otrzymała kolejnego bodź‑
ca będącego sygnałem do odpoczynku. Tego typu reakcji nie da się wytłu‑
maczyć w kategoriach automatycznych procesów mózgowych”. Ponadto
aktywność umysłową kobiety zaobserwowano nie w ośrodkach przetwa‑
rzania języka – jak to się dzieje u nieprzytomnych, nieświadomych pacjen‑
tów – ale w „rejonach aktywowanych właśnie przy tych dwóch zadaniach
wizualizacyjnych, jakie dostała do wykonania nasza podopieczna”3.
Wówczas psycholog Daniel Greenberg zaproponował nieco inną for‑
mę testu weryfikującego stan świadomości pacjentki. Stwierdził on, że aby
odpowiedzieć na pytanie, czy faktycznie podjęła ona świadomą współpracę
z lekarzami, należałoby sprawdzić, „jaka byłaby reakcja ludzkiego mózgu
na podobne do poprzedniego zdanie, z tym że niezawierające żadnych
poleceń, które brzmiałoby np. »Sharleen grała w tenisa«?”4. Naukowcy
przeprowadzili więc mały eksperyment na zdrowej osobie, stymulując jej
umysł za pomocą takich właśnie zdań oznajmujących. Wyniki testu były
przekonujące: nie zaobserwowano żadnej aktywności w obszarach mó‑
zgu, które wcześniej zostały pobudzone zarówno u pacjentki, jak i u ludzi
zdrowych, gdy na polecenie lekarzy wyobrażali sobie wykonywanie przez
siebie konkretnych czynności.
Zdaniem naukowców z zespołu dr. Owena to dodatkowe badanie tyl‑
ko potwierdziło ich pierwotną tezę: kobieta, wbrew postawionej diagno‑
zie, świadomie postępowała zgodnie z ich instrukcjami
Rzadki błąd?
Wnioski płynące z tego odkrycia są dość niepokojące – od razu nasuwa
się pytanie: ilu pacjentów, u których zdiagnozowano stan wegetatywny,
mogłoby wykazać podobne schematy aktywności mózgu podczas bada‑
nia metodą fMRI? Według danych szacunkowych w samych tylko Sta‑
nach Zjednoczonych liczba osób będących w stanie wegetatywnym waha
się obecnie pomiędzy 25 a 35 tysiącami5.
23
Nicholas Schiff, jeden z czołowych amerykańskich neurologów zaj‑
mujący się zaburzeniami świadomości, przyznaje wprawdzie, że badania te
dały „twardy i niezbity” dowód na obecność świadomości u tej konkretnej
pacjentki, lecz wcale nie wiadomo, „czy teraz odkryjemy takie same re‑
akcje u jednego na 100 pacjentów w stanie wegetatywnym, u jednego na
1000, czy może u żadnego”6. Zdaniem wielu neurobiologów zdecydowana
większość osób w stanie wegetatywnym raczej nie będzie przejawiać tak
złożonej aktywności umysłowej, jaką wykazała chora Angielka. U wielu
z nich – także u Theresy Schiavo (o której będzie mowa szerzej w dalszej
części rozdziału) – doszło do poważnego niedotlenienia mózgu, co wiąże
się z utratą dużej liczby neuronów.
Potwierdza to także Steven Laureys – dyrektor zespołu badawczego
Coma Science Group, działającego przy Cyclotron Research Center na
belgijskim Uniwersytecie Liége, współautor badania przeprowadzonego
na młodej Angielce – w sporządzonym przez siebie raporcie, gdzie pisze,
że „ani on, ani nikt z jego współpracowników nie odnotował podobnych
przejawów świadomości podczas badań z użyciem funkcjonalnego rezo‑
nansu magnetycznego, przeprowadzonych pod auspicjami uniwersytetu na
ponad 60 pacjentach w stanie wegetatywnym”7. Podkreśla on także, iż na‑
wet dla ekspertów zajmujących się na co dzień zaburzeniami oraz upośle‑
dzeniem świadomości „stan wegetatywny to bardzo niepokojąca kondycja
umysłowa, w jakiej znajduje się pacjent, ponieważ ukazuje nam, jak bardzo
dwa podstawowe komponenty przytomności mogą się od siebie oddzie‑
lić: zdolność czuwania* pozostaje nienaruszona, podczas gdy świadomość
– tj. wszystkie myśli i uczucia – ulega całkowitemu zanikowi ”8.
Większe szanse powrotu do zdrowia mają osoby, które ucierpiały z po‑
wodu urazowego uszkodzenia mózgu – tak jak było to w przypadku pacjentki
z Anglii – ponieważ ich obrażenia, choć poważne, są obrażeniami miejsco‑
wymi. Jak wynika z danych szacunkowych, połowa ze wszystkich osób, które
utraciły przytomność na skutek urazów czaszkowo­‍‑mózgowych (najczęściej
są to ofiary wypadków samochodowych), w ciągu roku odzyskuje niepeł‑
ną świadomość, podczas gdy tylko 15% pacjentów z uszkodzeniem mózgu
spowodowanym niedotlenieniem odzyskuje niepełną świadomość w czasie
trzech pierwszych miesięcy od chwili zdarzenia (i tylko w nielicznych przy‑
*Rozumianego tu jako stan aktywności układu somatycznego – przyp. tłum.
24
padkach u tego typu chorych pojawiają się oznaki świadomości po upływie
tego okresu). Badania przeprowadzone w 1994 roku na 700 pacjentach w sta‑
nie wegetatywnym wykazały, iż po dwóch latach od chwili wypadku żadna
z ofiar niedotlenienia mózgu nie odzyskała przytomności9.
„Na podstawie jednego przypadku – mówi neurolog dr James Ber‑
nat, wykładowca w akademii medycznej Dartmouth Medical School – nie
należy zbyt pochopnie wyciągać ogólnych wniosków, lecz to akurat bada‑
nie uświadomiło mi jedno: otóż jeśli chodzi o samoświadomość pacjenta,
to w jego umyśle może zachodzić o wiele więcej procesów, niż jesteśmy
to w stanie stwierdzić na podstawie badań przyłóżkowych. Ale jeśli nawet
założymy, że pacjent doznał całkowitej utraty świadomości, to moim zda‑
niem przez cały czas powinniśmy do niego mówić, zawsze wyjaśniać, co
się wokół dzieje, robić wszystko co w naszej mocy, by czuł się komfortowo
i żeby było mu wygodnie, bo być może jednak tkwi uwięziony wewnątrz
siebie samego, z pełną świadomością otaczającej go rzeczywistości”10.
To samo postuluje niejaka Kate Bainbridge, młoda pacjentka pocho‑
dząca z angielskiego hrabstwa Cambridgeshire. Ona również, jak sama
podkreśla, bardzo wiele zawdzięcza dr. Owenowi, a ściślej rzecz ujmując,
jego badaniom wykorzystującym technikę obrazowania aktywności umy‑
słowej. W wieku 26 lat Kate przeszła infekcję wirusową, która wywołała
u niej ciężkie zapalenie mózgu, co z kolei doprowadziło do tego, że zna‑
lazła się w stanie wegetatywnym utrzymującym się przez sześć miesięcy
– tak przynajmniej wynikało z testów przyłóżkowych. Diagnozę tę pod‑
ważył dr Owen. Chcąc zbadać dokładnie schematy aktywności mózgu
u pacjentów w stanie wegetatywnym, zaczął on stosować technikę skano‑
wania – w przypadku Kate była to pozytonowa emisyjna tomografia kom‑
puterowa (PET – ang. positron emission tomography). W badaniu skanerem
PET wykorzystuje się biologicznie aktywny związek chemiczny, np. glu‑
kozę znakowaną wykrywalnym izotopem promieniotwórczym, i rejestruje
się jego absorpcję przez aktywne komórki mózgowe.
Kiedy podczas badania dr Owen pokazał Kate Bainbridge zdjęcie
jej rodziny, okazało się, że dziewczyna od razu je rozpoznała – na ekranie
komputera podświetlił się obszar mózgu odpowiedzialny za identyfika‑
cję i rozpoznawanie twarzy. Kiedy z kolei lekarz pokazał jej abstrakcyjne
obrazy o podobnych kolorach, te same rejony mózgu nie wykazały żadnej
aktywności. Na przestrzeni kolejnych kilku miesięcy dr Owen wykonywał
25
dodatkowe skany w technice PET i za każdym razem u pacjentki można
było zaobserwować coraz bardziej świadome reakcje.
„Brak możliwości porozumiewania się z otoczeniem – opowiada Kate
– był potworny. Czułam się we własnym ciele jak w pułapce. Na myśl przy‑
chodziły mi setki pytań, jak choćby: Gdzie ja jestem? Dlaczego tu jestem?
Co się stało? Ale nie mogłam nikogo o to spytać. Sama musiałam to sobie
jakoś poukładać”11. Żeby znaleźć jakieś logiczne wytłumaczenie całej tej
sytuacji, Kate zaczęła snuć teorie rodem z koszmarnego snu. „Myślałam
– mówi – że jestem w więzieniu i że zapomniałam, jak się wykonuje na‑
wet najbardziej podstawowe ruchy”12.
„Na szczęście dzięki PET – opowiada Kate – ta koszmarna sytuacja
uległa zmianie. Lekarze odkryli, że jednak tu jestem. Uwięziona we wła‑
snym ciele, które w ogóle na nic nie reaguje”13. Jej zdaniem to właśnie dzię‑
ki owym skanom o wiele szybciej wróciła do zdrowia – dały jej nadzieję,
a innych zachęciły do nawiązania z nią kontaktu. Kate odzyskała pełną
świadomość dopiero po dwóch latach. Dziś co prawda jeździ na wózku
inwalidzkim, ale jest w stanie komunikować się z ludźmi za pomocą kla‑
wiatury, może czytać, używać komputera, a także grać w gry planszowe,
i to bez niczyjej pomocy.
Jak zgodnie przyznają rodzice Kate, odkrycie dr. Owena stało się punk‑
tem zwrotnym w chorobie córki. „Te zdjęcia mózgu naprawdę wiele dla nas
znaczyły” – mówi jej ojciec. Po przeprowadzeniu testów z wykorzystaniem
techniki PET „lekarze po raz pierwszy mogli nam wreszcie powiedzieć, że
mózg naszego dziecka przetwarza informacje. To był prawdziwy przełom.
Teraz już wiedzieliśmy na pewno, że to, co robimy, ma sens: rozmawianie
z nią, pokazywanie jej zdjęć, pisanie do niej wiadomości. I czuliśmy, nawet
jeśli ona sama tego nie rozumiała, że jej umysł pracuje. I uwierzyliśmy, że
może jednak istnieje jakiś sposób, żeby jej pomóc przejść przez ten kosz‑
mar, żeby jakoś mogła znieść to potworne doświadczenie”14.
Kiedy Kate Bainbridge dowiedziała się o kolejnym pacjencie będącym
rzekomo w stanie wegetatywnym, u którego zespół naukowców z Cam‑
bridge wykrył normalną aktywność mózgu, stwierdziła z pełnym prze‑
konaniem: „Moim zdaniem to, co robi dr Owen, ma ogromne znaczenie.
Pamiętam, jakie to było potworne uczucie znajdować się w takim stanie.
I naprawdę boję się myśleć, jak by się to wszystko mogło potoczyć, gdyby
nie zrobiono mi tej tomografii”15.
26
Kiedy nadzieja nie wystarcza
Gdy w czasopiśmie naukowym „Science” ukazał się niezwykły artykuł
o wynikach badań przeprowadzonych metodą fMRI, autorzy zaznaczyli,
że owe rezultaty należą do nietypowych. Co więcej, do oficjalnego oświad‑
czenia prasowego dotyczącego artykułu redaktorzy dołączyli specjalną no‑
tatkę o przypadku niejakiej Theresy Schiavo, w której podkreślili, iż te nowe
odkrycia „nie powinny stanowić podstawy do generalizowania odnośnie do
innych pacjentów w stanie wegetatywnym, zwłaszcza że w każdym z tych
przypadków chory doznał innego rodzaju obrażeń”16.
Jak zatem wyglądała poruszająca historia Theresy Schiavo? Jej tragedia,
jak mało który tego typu dramat, głęboko podzieliła amerykańskie społe‑
czeństwo. Ci, którzy uważnie śledzili losy owej pacjentki, prawdopodobnie
zastanawiają się nad tym, czy na podstawie wyników badań fMRI można
było podać w wątpliwość postawioną u niej diagnozę: stan wegetatywny.
I czy istniała jakakolwiek nadzieja na powrót Theresy do zdrowia.
Otóż nie istniała – takie zdanie pada z ust neurologów poproszo‑
nych o komentarz w tej sprawie. Naukowcy zwracają przy tym uwagę na
fakt, iż mózg kobiety był zbyt długo pozbawiony tlenu; w chwili gdy na
miejsce zdarzenia przyjechała ekipa reanimacyjna, żeby przywrócić pracę
serca i układu oddechowego, zdołał on już ulec głębokim i nieodwracal‑
nym uszkodzeniom. Theresę zbadało siedmiu neurologów i wszyscy jed‑
nomyślnie orzekli, że znajduje się ona w trwałym stanie wegetatywnym
i że ośrodki mózgu odpowiedzialne za odczuwanie i myślenie są całko‑
wicie martwe. Zdaniem Eelco Wijdicksa, neurologa z akademii medycz‑
nej Mayo Clinic College of Medicine, Theresa „nigdy nie powróciłaby do
stanu, w którym mogłaby funkcjonować jako niezależna istota ludzka po‑
trafiąca sama się o siebie zatroszczyć”17.
Jednak pomimo zgodnej opinii specjalistów badających przypadek
pani Schiavo, w kwestii stanu jej zdrowia powstało wiele różnych, w więk‑
szości zresztą błędnych teorii. A stało się to za sprawą publicznej dysku‑
sji, jaka rozgorzała wokół decyzji o odłączeniu kobiety od aparatury pod‑
trzymującej procesy życiowe. Pod koniec jej życia niektórzy neurolodzy
sugerowali, że być może znajduje się ona w stanie minimalnej świadomo‑
ści, podczas gdy inni opisywali mózg pacjentki jako zupełnie martwy. Ale
z drugiej strony byli też i tacy, którzy nie wykluczali możliwości, iż The‑
27
resa padła ofiarą tzw. zespołu zamknięcia (LIS – ang. locked­‍‑in syndrome)
– stan ten charakteryzuje się poważnym uszkodzeniem pnia mózgu przy
jednoczesnym nienaruszeniu kory mózgowej. Pacjent z syndromem LIS
czuje i myśli zupełnie tak samo jak osoba zdrowa, lecz nie jest zdolny ko‑
munikować się ze światem zewnętrznym, gdyż nie może wykonywać żad‑
nych ruchów z wyjątkiem mrugnięcia powieką.
Jaką więc rolę odegrało skanowanie mózgu w zdiagnozowaniu przy‑
padku Theresy Schiavo? W 2002 roku dr Ronald Cranford zbadał ak‑
tywność mózgową pacjentki przy użyciu tomografii komputerowej (TK).
Technika ta polega na tym, że aparat tomograficzny wykonuje najpierw
serię dwuwymiarowych zdjęć rentgenowskich (2D), a następnie, za po‑
mocą komputera, dokonuje złożenia tych projekcji w obrazy przestrzenne
(3D)*. Jak podaje raport dr. Cranforda, na tomogramie pacjentki widocz‑
ne były tylko tkanka bliznowata oraz płyn rdzeniowo­‍‑mózgowy. Lekarz
wykonał jeszcze dodatkowe badanie elektroencefalografem (EEG) – jest
to nieinwazyjna metoda diagnostyczna polegająca na rejestrowaniu im‑
pulsów elektrycznych (fal mózgowych) towarzyszących aktywności umy‑
słowej człowieka. I tym razem, tak samo jak w przypadku tomogramu,
encefalogram nie pokazywał żadnych znaków życia w rejonach mózgu
odpowiedzialnych za procesy myślowe.
„Zapis EEG – relacjonował wyniki testu dr Cranford – jest całkiem
płaski. Żadnego wzniesienia, nic. I muszę przyznać – dodał – że to dość
niespotykana sytuacja, bo większość pacjentów w trwałym stanie wege‑
tatywnym wykazuje aktywność mózgu przynajmniej na poziomie ok. 5%
aktywności występującej u zdrowego człowieka”18.
Raport z sekcji zwłok Theresy Schiavo, opublikowany w czerwcu 2005
roku, potwierdził diagnozę postawioną przez zespół neurologów. „To było
nieodwracalne uszkodzenie mózgu. Żadna terapia ani leczenie nie dopro‑
wadziłyby do regeneracji tego narządu po tak ogromnej utracie neuronów
– stwierdził ekspert medycyny sądowej, opisując organ, który skurczył się
u pacjentki do połowy rozmiaru mózgu zdrowej osoby”19.
*Wynalezienie tomografu komputerowego po części zawdzięczamy brytyjskiemu zespołowi
The Beatles, ponieważ dzięki imponującym wynikom sprzedaży płyt jego wytwórnia
fonograficzna EMI mogła sobie pozwolić na sfinansowanie prac badawczych jednego
z naukowców opracowujących technikę TK – przyp. tłum.
28
Spektrum świadomości
Wróćmy jeszcze na moment do naszej młodej Angielki. Jej historia to ra‑
czej wyjątek od reguły, lecz nawet jeśli takie rzeczy są w medycynie rzad‑
kością, to jednak ten konkretny przypadek skłonił środowisko lekarskie
do refleksji nad niezawodnością standardowych badań przyłóżkowych,
przeprowadzanych u pacjentów w stanie wegetatywnym. Co więcej, stał
się zarzewiem dyskusji na temat tego, czy granice pomiędzy różnymi sta‑
nami świadomości są wyraźne i czy w ogóle możliwe jest ich precyzyjne
wytyczenie.
Trwały stan wegetatywny (PVS – ang. permanent vegetative state) to,
zgodnie z dzisiejszą definicją tego pojęcia, kategoria diagnostyczna okre‑
ślająca jeden z rodzajów upośledzenia funkcjonowania mózgu. Choć pa‑
cjenci w stanie wegetatywnym ani nie znajdują się w śpiączce, ani nie na‑
stąpiła u nich śmierć mózgu, są całkowicie nieświadomi zarówno siebie,
jak i swojego otoczenia; żyją, nie wykazując żadnej mentalnej aktywności.
Budzą się i zapadają w sen, lecz nie są zdolni nawiązać kontaktu ani re‑
agować na intencjonalne polecenia. Obszar mózgu, który generuje myśli
i uczucia (tj. kora mózgu), już u nich nie funkcjonuje, choć bardziej prymi‑
tywna część tego narządu odpowiedzialna za reakcje odruchowe (tj. pień
mózgu) wciąż działa. I nawet jeśli niektóre partie kory mózgowej wyka‑
zują jakąkolwiek aktywność, to i tak są one odcięte od obszarów odpo‑
wiedzialnych za świadomą percepcję.
„To takie wyspy umysłowej aktywności na morzu ciszy” – mówi Ste‑
ven Laureys, który poświęcił się badaniu różnych stanów świadomości
przy użyciu techniki PET20 z nadzieją, że uda mu się zidentyfikować te
regiony w korze mózgowej – a także połączenia między tymi regionami
i innymi częściami mózgu – które mogą okazać się kluczem do podtrzy‑
mania ludzkiej świadomości.
Pacjentom w stanie wegetatywnym (takim jak choćby Theresa Schiavo)
często przykleja się błędną etykietę diagnostyczną: „śpiączka” albo „śmierć
mózgu”, choć pień mózgu przez cały czas funkcjonuje bez zastrzeżeń,
dzięki czemu występują u nich kolejno fazy snu i otwartych oczu, a ich
serca i płuca mogą normalnie pracować. Osoba w śpiączce pozostaje nie‑
przytomna, i z tego stanu nie da jej się w żaden sposób wybudzić, nawet
uciekając się do zastosowania wyjątkowo silnych bodźców. Z kolei termin
29
„śmierć mózgu” oznacza absolutną, trwałą utratę wszystkich funkcji tego
narządu i stanowi jedną z medycznych oraz prawnych definicji śmierci.
Pacjent, u którego nastąpiła śmierć mózgu, nie może samodzielnie oddy‑
chać, a jego serce przestaje bić, jeśli nie dostarczy mu się tlenu za pomocą
respiratora. Jednak pomimo tych dość istotnych różnic, jak donosi szoku‑
jący raport z 1996 roku opublikowany przez czasopismo „Annals of In‑
ternal Medicine”, w Stanach Zjednoczonych prawie połowa neurologów
oraz szefów niektórych placówek medycznych, takich jak prywatne kliniki
czy domy spokojnej starości, uważa, że pacjentów w stanie wegetatywnym
można określić mianem martwych21.
Według obowiązujących dziś wytycznych z zakresu diagnostyki neu‑
rologicznej, pacjenta można zaliczyć do kategorii „trwały stan wegetatyw‑
ny” albo po upływie roku od chwili wypadku – dzieje się tak, gdy doszło
u niego do rozległych mechanicznych obrażeń mózgu (jak u naszej młodej
Angielki); albo po sześciu miesiącach – w przypadku uszkodzenia mózgu
w wyniku niedotlenienia (patrz: historia Theresy Schiavo). Rzadko kiedy
ofiary niedotlenienia mózgu odzyskiwały świadomość po zdiagnozowa‑
niu u nich PVS, ale jeżeli już tak się zdarzyło, to prawie zawsze miało to
miejsce w ciągu dwóch lat. Z kolei wśród osób, które doznały urazowe‑
go uszkodzenia mózgu i na tej podstawie ich stan został określony jako
„wegetatywny”, zdarzyło się kilka wyjątkowych przypadków odzyskania
świadomości w znacznie późniejszym czasie. Jako przykład może posłu‑
żyć tu niewiarygodna wręcz historia Terry’ego Wallisa, mechanika z Ar‑
kansas – człowiek ten odzyskał świadomość w 2003 roku, po upływie
18 lat od chwili, kiedy ją stracił, doznając ciężkich obrażeń głowy w wy‑
padku samochodowym. Dziś wielu neurologów uważa, iż jego kondycja
umysłowa powinna być wówczas określona raczej jako „stan minimalnej
świadomości”.
Nowa kategoria świadomości
Na przestrzeni ostatnich kilku lat byliśmy świadkami powstania nowej,
dość kontrowersyjnej kategorii diagnostycznej – mowa tu o tzw. stanie
minimalnej świadomości (MCS – ang. minimally conscious state). Po raz
pierwszy termin ów został użyty w 2002 roku w odniesieniu do pacjen‑
30
tów, których stan wcześniej sklasyfikowano by jako „wegetatywny”. Róż‑
nica pomiędzy tymi dwoma stanami polega na tym, że pacjenci z MCS
potrafią śledzić oczyma w sposób nieciągły, wszelki ruch oraz reagować na
bodźce zewnętrzne. Eelco Wijdicks z akademii medycznej Mayo Clinic
opisuje MCS jako „najcięższą formę neurologicznego upośledzenia wy‑
stępującą u przytomnego, świadomego pacjenta”22.
Neurolodzy zgodnie podkreślają, iż kwestią zasadniczą w stawianiu
diagnozy jest umiejętność odróżnienia MCS od PVS, lecz z dokładnym
sprecyzowaniem pojęcia „stan minimalnej świadomości” mają już proble‑
my. Nie wiedzą bowiem, czy jest to kondycja umysłowa odnosząca się do
jednego konkretnego rodzaju upośledzenia, czy też termin ów obejmuje
szereg zaburzeń świadomości. W tym wypadku kryteria diagnostyczne,
jak przyznaje Wijdicks, „trudno jednoznacznie określić”, gdyż „granice są
tu naprawdę niepewne (bo co to dokładnie znaczy »minimalna i maksy‑
malna świadomość«?)”23.
Według danych szacunkowych w Ameryce żyje obecnie 100 000 pa‑
cjentów w stanie takiej właśnie przerywanej świadomości i niektórzy z nich
w pełni ją odzyskują. „Uzgadnianie definicji MCS – mówi neurolog Nan‑
cy Childs z teksańskiej kliniki rehabilitacyjnej Healthcare Rehabilitation
Center w Austen – zajęło nam wiele lat i dopiero teraz powoli dochodzi‑
my do jakiegoś konsensusu. Ale już od dawna zdawaliśmy sobie sprawę
z istnienia tej odrębnej kategorii”24. Na początku lat dziewięćdziesiątych
dzięki projektowi badawczemu autorstwa dr Childs i dr. Keitha Andrew‑
sa z London’s Royal Hospital for Neurodisability odkryto, iż ponad jedna
trzecia pacjentów, u których zdiagnozowano stan wegetatywny, przejawia
oznaki świadomości.
Ważną rolę w zdefiniowaniu MCS odegrało obrazowanie mózgu.
W przełomowym badaniu przeprowadzonym przez Joy Hirsch z Uniwer‑
sytetu Columbia i Nicholasa Schiffa z akademii medycznej Weil Medical
College przy Uniwersytecie Cornella wykorzystano technikę fMRI, żeby
dokładnie przyjrzeć się cechom charakterystycznym układu nerwowego
u dwóch pacjentów znajdujących się w stanie minimalnej świadomości.
Podczas wykonywania funkcjonalnego rezonansu magnetycznego naukow‑
cy puścili im taśmy z nagraniami, na których zarejestrowane zostały roz‑
mowy bliskich członków ich rodzin na temat zdarzeń doskonale znanych
tym chorym25. Wyniki testów głęboko zszokowały badaczy: w chwili usły‑
31
szenia logicznej historii pacjenci wykazywali aktywność umysłową bar‑
dzo zbliżoną do aktywności mózgowej zdrowych ludzi (a dokładniej: osób
z grupy kontrolnej, które ochotniczo wzięły udział w tym eksperymencie).
Kiedy z kolei wszystkim badanym puszczono te same taśmy, tylko że od
tyłu (w związku z czym nagrane na nich rozmowy straciły wszelki sens),
pacjenci z MCS reagowali o wiele słabiej niż ludzie zdrowi.
„Nie dawało nam to spokoju” – komentuje rezultaty swojego ekspe‑
rymentu Joy Hirsch26. Bo choć owe wyniki nie stanowiły niezbitego do‑
wodu na istnienie świadomości, sugerowały jednak, że u tych pacjentów
zachodzą być może jakieś procesy kognitywne, choć nie potrafią oni ani
reagować na proste polecenia, ani w sposób wiarygodny komunikować się
z otoczeniem.
Milczący świadek
Nick Chisholm z Nowej Zelandii był utalentowanym sportowcem uwielbia‑
jącym wszelkie formy aktywności fizycznej – był chłopakiem, który po pro‑
stu kochał żyć. Miał 23 lata, kiedy podczas meczu rugby otrzymał potężny
cios, który okazał się fatalny w skutkach. W pierwszej chwili zamazał mu
się obraz, zaraz potem poczuł mdłości, doszedł jednak do wniosku, że są to
objawy jedynie lekkiego wstrząśnienia mózgu. Po zejściu z boiska poprosił
trenera o dziesięciominutową przerwę, tłumacząc, że chce trochę odpocząć
i ponownie wrócić do gry. Ale tak się nie stało, bo gdy tylko skończył mówić,
runął na ziemię. Karetka pogotowia natychmiast zabrała go do szpitala.
Po trzech dniach, choć nikt do końca nie wiedział, co właściwie stało
się Nickowi, chłopak powoli zaczął dochodzić do siebie. A przynajmniej
tak to wyglądało. Lekarze chcieli go już wypisać do domu, lecz Nick znów
się przewrócił, tym razem pod szpitalnym prysznicem. Przez kolejne sześć
dni miał jeszcze kilka takich ataków, które w rezultacie doprowadziły do
całkowitego paraliżu i utraty mowy. Na podstawie szeregu testów – „były
to chyba wszystkie możliwe testy na świecie”, jak relacjonuje obecnie sam
Nick27 – stwierdzono, iż na skutek rozwarstwienia ścian tętnic kręgowych
doszło u niego do kilku udarów niedokrwiennych. Jeden z nich był tak
rozległy, że całkowicie zniszczył pień mózgu, przerywając w ten sposób
połączenie pomiędzy korą mózgu a resztą ciała.
32
Kiedy Nick uległ temu przerażającemu wypadkowi w 2000 roku, le‑
karze zdiagnozowali jego przypadek jako zespół zamknięcia (LIS). Jest
to wyjątkowo rzadki stan, w którym zarówno aktywność mentalna, jak
i zmysły pozostają nienaruszone, lecz pacjent nie może się poruszać ani
w żaden inny sposób posłużyć się swoim ciałem do nawiązania kontaktu
ze światem zewnętrznym (potrafi jedynie wykonywać ruchy gałką oczną
i mrugać powiekami). Syndrom LIS pojawia się na skutek nagłego urazu
(jak to zdarzyło się w przypadku Nicka) lub w wyniku postępującej dege‑
neracji neuronów motorycznych, kiedy pacjent znajduje się w wyniszcza‑
jącym organizm stanie neurologicznym, znanym jako stwardnienie zani‑
kowe boczne (ALS – ang. amyotrophic lateral sclerosis).
Jednak postawienie właściwej diagnozy u Nicka zajęło sporo czasu.
Był to dla niego wyjątkowo bolesny okres, gdyż lekarze nie zdawali sobie
sprawy z tego, że chłopak ma pełną świadomość swojej sytuacji, wie, co się
wokół niego dzieje, i dokładnie słyszy wszystkie rozmowy przy jego łóżku,
toteż bez skrępowania mówili jego matce, że syn prawdopodobnie umrze,
a nawet zasugerowali, żeby może odłączyć go od aparatury podtrzymującej
procesy życiowe. Ale na szczęście rodzina Nicka nie dawała za wygraną.
I to właśnie dzięki jego najbliższym udało się postawić właściwą diagnozę
– to oni odkryli, że Nick wcale nie jest w śpiączce, że nie stracił świado‑
mości i że rozumie każde wypowiedziane do niego słowo. Gdy reporterka
nowozelandzkiej telewizji spytała go po latach o najbardziej przerażającą
rzecz, jaką usłyszał w tamtym czasie, Nick odparł bez wahania: słowa le‑
karzy sugerujące odłączenie aparatury podtrzymującej życie28.
„To mama i dziewczyna Nicka usiłowały wytłumaczyć personelowi
medycznemu, w jakim naprawdę stanie znajduje się ich pacjent. To one
przekonywały wszystkich, że jest on w pełni świadomy. I kiedy wreszcie
lekarze zrozumieli, iż mają do czynienia z zespołem zamknięcia, zupełnie
zmienili podejście do swojego pacjenta” – relacjonuje znawca etyki me‑
dycznej Grant Gillett, który razem z Chisholmem napisał na ten temat
artykuł do brytyjskiego czasopisma medycznego „BMJ”29.
W przypadku LIS postawienie błędnej diagnozy zdarza się, niestety,
bardzo często, ponieważ ów syndrom mylony jest ze stanem wegetatyw‑
nym, a nawet ze śpiączką. Co więcej, tak jak u Nicka, u połowy pacjen‑
tów z LIS ich rzeczywisty stan rozpoznają członkowie rodziny, a nie leka‑
rze czy pielęgniarki. Dzieje się tak, ponieważ to właśnie najbliżsi krewni
33