Zgłoszenie szkody osobowej z polisy Następstw

Liberty Seguros,
Compania de Seguros y Reaseguros SA, Oddział w Polsce
Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy
XIII Wydział Gospodarczy KRS w Warszawie
KRS 0000273211, NIP 1070006600, REGON 140857150
ul. Chocimska 17, 00-791 Warszawa, fax: +48 22 589 90 90
tel. +48 22 589 95 21, www.lu.pl
Zgłoszenie szkody osobowej z polisy
Następstw Nieszczęśliwych Wypadków
Data zdarzenia
Numer polisy Liberty
Godzina zdarzenia
Numer szkody
Data zgłoszenia
DANE OSOBY POSZKODOWANEJ ZGŁASZAJĄCEJ ROSZCZENIE
Imię i nazwisko osoby poszkodowanej w wypadku
PESEL
Telefon osoby poszkodowanej
Email osoby poszkodowanej
Adres zameldowania osoby poszkodowanej
Adres korespondencyjny osoby poszkodowanej
Osoba poszkodowana była
kierowcą pojazdu ubezpieczonego w Liberty
pasażerem pojazdu ubezpieczonego w Liberty
DANE INNYCH OSÓB ZWIĄZANYCH ZE ZDARZENIEM
Dane osoby kierującej pojazdem w chwili zdarzenia
Imiona i nazwisko
PESEL
Ulica, numer budynku i lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon
Dane osoby zgłaszającej szkodę (jeśli jest nią inna osoba niż poszkodowany)
Imiona i nazwisko
PESEL
Ulica, numer budynku i lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon
Dane sprawcy szkody ‒ kierujacego pojazdem
Imiona i nazwisko
PESEL
Ulica, numer budynku i lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon
Wskazanie podstawy działania w imieniu poszkodowanego
+48 22 589 95 21
www.lu.pl
D.0001.015.V20121205
1
Dane właściciela pojazdu, którym kierował sprawca szkody
Imiona i nazwisko
PESEL
Ulica, numer budynku i lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon
Dane świadków zdarzenia
Imiona i nazwisko
PESEL
Ulica, numer budynku i lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Email
Telefon
Imiona i nazwisko
PESEL
Ulica, numer budynku i lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Email
Telefon
Imiona i nazwisko
PESEL
Ulica, numer budynku i lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Email
Telefon
OPIS OKOLICZNOŚCI I PRZEBIEG ZDARZENIA
Lokalizacja zdarzenia
Ulica
numer drogi
Miejscowość
Kraj
Województwo
Dane pojazdu poszkodowanego
Marka
Model
Numer rejestracyjny
Dane pojazdu sprawcy
Marka
Model
Numer rejestracyjny
Ile osób było w pojeździe oprócz poszkodowanego?
Ile z tych osób zostało poszkodowanych?
Okoliczności zdarzenia
(WARUNKI POGODOWE, PORA DNIA, STAN DROGI, ZDARZENIE W TERENIE ZABUDOWANYM / NIEZABUDOWANYM)
+48 22 589 95 21
www.lu.pl
D.0001.015.V20121205
2
OPIS ZDARZENIA
(OPIS MIEJSCA, PRZEBIEGU ZDARZENIA, ZE WSKAZANIEM SPRAWCY, UZASADNIENIEM PRZYCZYN WYPADKU ZE WSKAZANIEM NARUSZONYCH
PRZEZ SPRAWCĘ ZASAD BEZPIECZEŃSTWA W RUCHU DROGOWYM, ORAZ WSKAZANIEM MIEJSC ZAJMOWANYCH W POJEŹDZIE PRZEZ OSOBY
POSZKODOWANE; DOKŁADNY OPIS OKOLICZNOŚCI, W KTÓRYCH DOSZŁO DO URAZU)
SZKIC SYTUACYJNY ZDARZENIA
(PROSIMY ZAZNACZYĆ POŁOŻENIE POJAZDÓW, PRZED, W TRAKCIE I PO ZDERZENIU, KIERUNEK RUCHU POJAZDÓW, ZNAKÓW DROGOWYCH ETC.)
CZY W ZWIĄZKU Z WYPADKIEM PROWADZONE JEST POSTĘPOWANIE WYJAŚNIAJĄCE?
Tak (prosimy o podanie nazwy organu i wskazanie adresu)
Policja
Nazwa i adres jednostki
Pogotowie
Nazwa i adres jednostki
Straż pożarna
Nazwa i adres jednostki
Prokuratura / Sąd
Nazwa i adres jednostki
Nie
Proszę wymienić rodzaj urazów doznanych przez poszkodowanego
Data udzielenia poszkodowanemu pierwszej pomocy medycznej bezpośrednio po wypadku
Nazwa i adres jednostki udzielającej poszkodowanemu pierwszej pomocy medycznej
Tak
Czy poszkodowany zakończył leczenie urazów doznanych w wypadku?
Nie
Jeżeli nie, proszę podać przewidywany termin zakończenia leczenia
OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ODBIORU ODSZKODOWANIA
Przekaz pocztowy
Przelew bankowy na rachunek
Imiona i nazwisko
Ulica, numer budynku i lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
+48 22 589 95 21
D.0001.015.V20121205
3
DO NINIEJSZEGO ZGŁOSZENIA ZAŁĄCZAM:
dokument/y potwierdzające prawo zgłoszenia roszczenia w imieniu
poszkodowanego (jeśli zawiadomienie składa osoba inna niż poszkodowany)
kopię pełnej dokumentacji lekarskiej powypadkowego leczenia szpitalnego
kopię dowodu rejestracyjnego pojazdu
kopię pełnej dokumentacji lekarskiej powypadkowego leczenia ambulatoryjnego
wraz z informacją czy leczenie zostało zakończone
kopię dokumentu uprawniającego do prowadzenia pojazdów
mechanicznych (poszkodowany kierowca)
kopię pełnej dokumentacji lekarskiej powypadkowej rehabilitacji wraz z informacją
czy rehabilitacja została zakończona
inne (jakie)
wspólne oświadczenie o wypadku drogowym / kopia notatki urzędowej z miejsca
zdarzenia
kopię dokumentu tożsamości
OŚWIADCZENIA
1. Oświadczam, że powyższe dane zostały podane zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.
2. Oświadczam, że:
–
byłem/am kierowcą pojazdu w czasie zdarzenia
nie byłem/am kierowcą pojazdu w czasie zdarzenia
‒ kierowca ubezpieczonego pojazdu w czasie zdarzenia
był
nie był w stanie po użyciu alkoholu, narkotyków, innych środków odurzających
lub podobnie działających leków
‒ kierowca ubezpieczonego pojazdu w czasie zdarzenia
posiadał
nie posiadał uprawnień do kierowania pojazdem
‒ do zdarzenia doszło podczas udziału ubezpieczonego pojazdu w zawodach, wyścigach, jazdach terenowych, rajdach lub ich próbach
‒ do zdarzenia doszło podczas udziału ubezpieczonego w zakładach, przestępstwach, bójkach
tak
tak
nie
nie
3. Upoważniam Liberty do występowania i otrzymywania od osób wykonujących zawody medyczne oraz zakładów opieki zdrowotnej, które udzielały mi świadczeń
zdrowotnych informacji o moim stanie zdrowia w związku z ustaleniem prawa do świadczenia z umowy ubezpieczenia.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Liberty Seguros, Compania de Seguros y Reaseguros SA, Oddział w Polsce, ul. Chocimska 17, 00-791 Warszawa danych
osobowych, w tym również danych o moim stanie zdrowia oraz danych dotyczących ewentualnych wskazań, orzeczeń o ukaraniu oraz mandatów karnych w celu wykonania
umowy ubezpieczenia (ustalenia prawa do świadczenia).
5. Przyjmuję do wiadomości, że:
‒ administratorem moich danych osobowych jest Liberty Seguros, Compania de Seguros y Reaseguros SA, Oddział w Polsce, ul. Chocimska 17, 00-791 Warszawa,
‒ moje dane osobowe będą przetwarzane w celu wykonania umowy ubezpieczenia (ustalenia prawa do świadczenia i jego wysokości) oraz marketingu usług
administratora danych*,
‒ podanie danych jest dobrowolne,
‒ przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania.
* niepotrzebne skreślić
TWOJA POMOC W USTALENIU WSZYSTKICH
OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA WPŁYWA
NA SKRÓCENIE CZASU LIKWIDACJI
SZKODY.
Data i podpis osoby zgłaszającej szkodę
+48 22 589 95 21
www.lu.pl
D.0001.015.V20121205
4