formularz złgoszeniowy cebertowicz

Projekt nr WND-POKL.09.02.00-10-009/14, pn. ”Twój zawód- twoja przyszłość”, współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Data złożenia Formularza …………………………………...
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU
„Twój zawód- twoja przyszłość”
CZĘŚĆ A (dane Uczestnika)
Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia -
-
-

Płeć*:
(RRRR-MM-DD)
PESEL:
Kobieta*

Mężczyzna*
……….. lat
Wiek:

Orzeczenie o niepełnosprawności:
Tak*

Nie*
Adres zamieszkania:
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania:
Miejscowość:

Miasto*
-
Kod pocztowy:

Wieś*
Poczta:
Gmina:
Województwo:
Powiat:
Dane osobowe Rodzica/ Opiekuna prawnego
(dot. uczestników poniżej 18 roku życia)
Imię:
Nazwisko:
Adres zamieszkania:
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania:
Miejscowość:

Miasto*
-
Kod pocztowy:

Wieś*
Poczta:
Gmina:
Województwo:
Powiat:
Dane kontaktowe:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
CZĘŚĆ B (Kryterium doboru dla poszczególnych zajęć)
Zadanie 1 Zajęcia przygotowujące do matury z matematyki
Ocena na koniec III
klasy z matematyki*
ndst.*

dop.*

dst.*

db.*

bdb.*

cel.*

Projekt nr WND-POKL.09.02.00-10-009/14, pn. ”Twój zawód- twoja przyszłość”, współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU
„Twój zawód- twoja przyszłość”
Zadanie 2 Szkolny Ośrodek Kariery
Uczeń o specjalnych
potrzebach
edukacyjnych
(wypełnia Pedagog
Szkolny):
Rekomendacja
Doradcy
Zawodowego (na
podstawie testu
diagnostycznego):
TAK
NIE
……………………………
………………………
(podpis Pedagoga Szkolnego)
(podpis Pedagoga Szkolnego)
Rekomendowany do uczestnictwa
Nierekomendowany do uczestnictwa
…………………………………
……………………………………
(podpis Doradcy Zawodowego)
(podpis Doradcy Zawodowego)
Zadanie 3 Zajęcia przygotowujące do egzaminu zawodowego z Informatyki
Uczeń klasy:

I*
Ocena na koniec III
klasy z przedmiotów
zawodowych
(Technik
Informatyk)*
ndst.*

dop.*

II *

dst.*


III *
db.*

IV *
bdb.*

cel.*


Zadanie 4 Zajęcia z logistyki
poniżej 18 roku życia*
Wiek ucznia:
Ocena na koniec III
klasy z przedmiotów
zawodowych
(Technik Logistyk)*
ndst.*

dop.*

dst.*

db.*
18 lat i więcej *

bdb.*

cel.*

Zadanie 5 Zajęcia z mechaniki-mechatroniki
poniżej 18 roku życia*
Wiek ucznia:
Ocena na koniec III
klasy z przedmiotów
zawodowych
(Technik Mechanik)*
ndst.*

dop.*

dst.*

db.*
18 lat i więcej *

bdb.*

cel.*
Zadanie 6 Staże i praktyki zawodowe
Wyrażam chęć uczestnictwa w:
stażach *
praktykach *
Wiek ucznia:
poniżej 18 roku życia*
18 lat i więcej *
Frekwencja na zajęciach:
poniżej 90% *
90% i więcej *
* Należy wstawić znak „x” we właściwym polu.
….……………..……….…………………………....
(czytelny podpis Rodzica/ Opiekuna prawnego)
