FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

299
Propozycja schematu postępowania
w zwężeniach krtaniowo-tchawiczych
Proposed scheme of the laryngo-tracheal stenosis
Małgorzata Wierzbicka, Tadeusz Orłowski, Maciej Misiołek, Witold Szyfter
SUMMARY
The aim of the paper is to present the treatment schedule in laryngo-trocheal
stenoses (LTS). LTS constitute the wide range of pathologies with different
ethiology, different subjective complains and degree. The LTS classification
according to localization, extension and patients general status was presented.
The diagnosis steps and treatment plan were discussed. The algorythm of
therapy was included.
Hasła indeksowe: zwężenia krtaniowo-tchawicze, endoskopia, chirurgia, algorytm
Key words: Laryngo-tracheal stenosis, Endoscopy, Surgery, Algorithm
Zwężenia krtaniowo-tchawicze ze względu na lokalizację dzielimy na nadgłośniowe, głośniowe, podgłośniowe,
złożone. Odrębną grupę stanowią zwężenia w spoidle
tylnym krtani.
Diagnostyka pacjenta ze zwężeniem krtaniowo-tchawiczym obejmuje ocenę zwężenia w aspekcie
anatomicznym i czynnościowym oraz ocenę stanu
ogólnego pacjenta, który jest niezwykle ważną składową
kwalifikowania do odpowiedniego leczenia.
1. Ocena stanu ogólnego pacjenta (comorbidities).
Schorzenia o istotnym wpływie na proces decyzyjny
i dalszy przebieg leczenia to: cukrzyca, nadmierna
masa ciała (otyłość), niedożywienie, schorzenia układu
sercowo-naczyniowego, nałogi, zły stan higieny jamy
ustnej. Ważne są aspekty psychologiczne i motywacja pacjenta.
2. Badanie foniatryczne (wideolaryngoskopia i stroboskopia) są obowiązkową składową przygotowania.
Badanie to pozwala na ocenę ruchomości fałdów głosowych i ocenę jakości głosu.
3. Endoskopia (fiberoendoskopia), bezwzględnie obowiązkowy krok diagnostyczny, pozwala na dokładny
opis zwężenia od strony światła drogi oddechowej.
Możliwa jest do zastosowania tylko w stopniu zwężenia I–III wg Cottona. Oceniane parametry zwężenia to:
długość, lokalizacja, stan błony śluzowej.
Zalety:
• obrazuje zwężenia dynamiczne, zwichnięcie, unieruchomienie nalewki, zalecane jest badanie palpacyjne
nalewek i ocena efektywności odwodzenia,
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
25.11.2012
Zaakceptowano do druku/Accepted:
27.11.2012
Klinika Otolaryngologii i Onkologii
Laryngologicznej UM w Poznaniu,
Kierownik: prof. dr hab. med. Witold Szyfter
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Wg kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Małgorzata Wierzbicka
adres pocztowy:
Klinika Otolaryngologii i Onkologii
Laryngologicznej UM w Poznaniu
ul. Przybyszewskiego 49
60-355 Poznań
tel. 61 8691 387
fax 61 8691 690
e-mail [email protected]
• pobranie w ymazu przy w ykładnikach stanu zapalnego,
• umożliwia podjęcia działań leczniczych – poszerzenie, laser,
• badanie dostępne i tanie.
Wady:
• niemożliwa jest cena zwężeń krytycznych i tchawicy
poniżej zwężenia,
• nie zawsze możliwy pomiar długości zwężenia,
• chorzy muszą być przygotowani do zabiegu operacyjnego,
• istnieje ryzyko powikłań,
• nie pozwala na wykrycie zmian śródściennych
i złamań chrząstek.
• Badanie obrazowe zalecane do oceny zwężeń krtaniowo-tchawiczych to tomografia komputerowa (KT)
z rekonstrukcją 3D.
Zalety:
• pozwala na ocenę dróg oddechowych poniżej zwężenia,
• identyfikuje uszkodzenia chrząstek i mnogich zwężeń,
• umożliwia pomiar długości zwężenia we wszystkich przypadkach,
• pozwala na ocenę zwężeń krytycznych,
• dostarcza informacji o strukturach otaczających,
• nie wymaga sedacji.
Wady i ograniczenia metody:
• badanie kosztowne, niemniej obecnie cena badania
jest powszechnie akceptowana,
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12
Pol. Przegląd
Otorynolaryngol 2012;
4 (1): 299-302
300
Tabela I. Rodzaj zabiegu zależnie od miejsca zwężenia
Tchawica
resekcje tchawicy
resekcje tchawiczo-pierścienne
Krtaniowo-tchawicze
resekcje tchawiczo-tarczowe
Krtaniowo-tchawicze z unieruchomieniem fałdów głosowych
kompleksowa operacja złożonego zwężenia podgłośniowego
z operacją głośni
Tabela II. Zmodyfikowana klasyfikacja Myera-Cottona wg Monnier (Pediatric Airway Surgery 2011)
Stopień wg Skali
Myer-Cotton
Izolowane zwężenie
podgłośniowe (a)
Izolowane zwężenie
podgłośniowe+
obciążenia (b)
Zwężenie
podgłośniowogłośniowe (c)
Zwężenie
podgłośniowogłośniowe +
obciążenia (d)
I 0–50%
Ia
Ib
Ic
Id
II 51–70%
II a
II b
II c
II d
III 71–99%
III a
III b
III c
III d
IV brak światła
IV a
IV b
IV c
IV d
• nie obrazuje stanu błony śluzowej,
• nie umożliwia podjęcia działań leczniczych,
• nie obrazuje zwężeń dynamicznych, np. laryngomalacji, porażenia fałdów głosowych.
Leczenie LTS
U chorych z krytycznie zwężoną drogą oddechową
pierwszy etap to zabezpieczenie pasażu, w większości
przypadków poprzez wykonanie tracheotomii. W toku
przygotowania do ostatecznego leczenia operacyjnego
prowadzone jest leczenie zachowawcze.
1. Leczenie przeciwrefluksowe.
2. Eradykacjia patogenów odpowiedzialnych za stan
zapalny (MRSA, Pseudomonas).
3. Wyrównanie stanu ogólnego.
Leczenie chirurgiczne obejmuje zbiegi endoskopowe
i zabiegi otwarte.
Leczenie endoskopowe
1. Laser CO2
2. Laser YAG
Wskazania:
a.Stopień zwężenia Cotton I–II
b.Cienka blizna
c.Brak ubytków chrząstki
d.Długość zwężenia <1 cm
e.Obligatoryjne założenie rozpórki (stentu) przy
płetwach w regionie głośni
Przeciwwskazania:
f.Zwężenia wrodzone
g.Długość zwężenia >1 cm
h.Blizny w spoidle tylnym z unieruchomioną
nalewką
3. Dylatacja
4. Mitomycyna 1 mg/ml
Przy zwężeniach >1 cm, w stopniu Cotton III, IV
oraz przy braku poprawy po leczeniu zachowawczym
wskazana jest chirurgia otwarta (Tab I).
Chirurgia otwarta
1. Planowanie zabiegu operacyjnego (diagnostyka:
lokalizacja, rozległość, KT, endoskopia).
2. W zwężeniach pourazowych ostateczna operacja wyłącznie po utworzeniu się dojrzałej blizny (około 1 roku).
3. W zwężeniach idiopatycznych – po wykluczeniu
aktywnego procesu immunologicznego.
4. W razie konieczności wykonania tracheotomii ‒
zawsze przez zwężenie.
Chirurgia otwarta obejmuje całą gamę zabiegów
resekcji tchawicy i resekcji krtaniowo-tchawiczych.
Są to procedury wielogodzinne, technicznie trudne,
obarczone powikłaniami i wymagające od pacjenta
współpracy w trudnym okresie pooperacyjnym. Przeciwwskazania do leczenia stanowią:
• Czynniki miejscowe:
–– zapalenie błony śluzowej, nasilony GERD,
–– zwężenie niedojrzałe,
–– kolejne miejsca zwężeń,
–– infekcja dróg oddechowych,
–– zaburzenia połykania i aspiracja.
• Czynniki ogólne:
–– przewlekła choroba płuc,
–– niekontrolowalny GERD,
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12
301
Stopień I
w zmodyfikowanej klasyfikacji Myera-Cottona
prawidłowa
głośnia
bez obciążeń
Ia
nieprawidłowa
głośnia
obciążenia
Ib
bez obciążeń
Ic
obciążenia
Id
Laser CO2 (promieniste nacięcie)
Dylatacja
Obserwacja
Stopień II
w zmodyfikowanej klasyfikacji Myera-Cottona
prawidłowa
głośnia
nieprawidłowa
głośnia
bez obciążeń
II a
obciążenia
II b
bez obciążeń
II c
obciążenia
II d
Leczenie endoskopowe
lub
SS-LTR + ant. graft.
bez stentu
Leczenie endoskopowe
lub
DS-LTR
SS-LTR
SS-PCTR
lub
DS-LTR + stent
DS-LTR
lub
DS-PCTR
–– zaburzenia neurologiczne,
–– zaburzenia umysłowe,
–– niewydolność układu krążenia.
Aktualne schematy leczenia oparte są na zmodyfikowanej klasyfikacji Myera-Cottona przedstawionej
przez Monnier (Pediatric Airway Surgery 2011) (Tab.
II). Klasyfikacja ta kojarzy stopień zwężenia drogi oddechowej I–IV wg Cottona z rozległością zwężenia, tj.
dodatkowym zajęciem głośni (grupa c i d) oraz stanem
ogólnym (obciążenia – grupa b i d).
Wyniki leczenia są oceniane na podstawie:
1) odsetka bezpiecznej ekstubacji,
2) u chorych, u których leczenie było poprzedzone
tracheotomią – czasu dekaniulacji,
3) subiektywnej oceny oddychania (w spoczynku,
podczas wysiłku, podczas snu, swobodny oddech versus głośny, świszczący),
4) konieczności przeprowadzania dodatkowych
zabiegów dylatacyjnych,
5) swobodnego połykania – czy występuje dysfagia,
zachłystywanie i czy stopniowo ustępuje,
6) jakości głosu po leczeniu.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12
302
Stopień III i IV
w zmodyfikowanej klasyfikacji Myera-Cottona
prawidłowa
głośnia
nieprawidłowa
głośnia
bez obciążeń
III-IV a
obciążenia
III-IV b
SS-PCTR
lub
DS-LTR
+ stent
DS-PCTR
lub
DS-LTR
+ stent
bez obciążeń
III-IV c
obciążenia
III-IV d
DS-poszerzone PCTR + stent
lub
DS-LTR + stent
+ przedłużony stent
Objaśnienie skrótów w schematach:
SS  –  zabieg jednoetapowy (single stage)
DS  –  zabieg dwuetapowy (double stage)
LTR  –  resekcja krtaniowo-tchawicza (laryngo-tracheal resection)
Ant.graft  –  uzupełnienie spoidła przedniego
PCTR  –  częściowa resekcja pierścienno-tchawicza (partial crico-tracheal resection)
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12