Stenoza aortalna i infekcyjne zapalenie wsierdzia u pacjentki w ciąży

Przypadek 20
Stenoza aortalna i infekcyjne
zapalenie wsierdzia u pacjentki w ciąży
Sofian Johar i Michael A. Gatzoulis
Wiek: 33
Płeć: kobieta
Zajęcie: gospodyni domowa
Rozpoznanie wstępne: podzastawkowe zwężenie aorty
WYWIAD
Łagodne zwężenie podzastawkowe aorty zostało rozpoznane
u pacjentki w dzieciństwie, wówczas nie wymagało leczenia
zabiegowego. Do 13 roku życia pacjentka była pod opieką kardiologa dziecięcego.
Wada pozostawała bezobjawowa w okresie dorosłym, nie
ograniczała również aktywności życiowej. U pacjentki nie występowały żadne powikłania i dolegliwości, w tym czasie nie
była pod kontrolą kardiologiczną.
W wieku 33 lat pacjentka zaszła w ciążę. W 23. tygodniu ciąży
pojawiły się gorączka, wzmożona potliwość, bóle głowy, jak również ogólne złe samopoczucie trwające od 3 dni. Wykonane posiewy krwi były dodatnie; z wstępnym rozpoznaniem infekcyjnego zapalenia wsierdzia pacjentka została przyjęta do szpitala.
K o m e n t a r z : Podzastawkowe zwężenie aorty jest rzadką
wadą, szacuje się, iż stanowi 1% wrodzonych wad serca. Istotą
tej wady jest zazwyczaj zwężenie drogi odpływu lewej komory
przez błoniasty pierścień zlokalizowany proksymalnie od płatków zastawki aorty. Rzadziej za zwężenia LVOT odpowiedzialny jest tunel włóknisto-mięśniowy. Podzastawkowe zwężenie
aorty często współistnieje z innymi wrodzonymi wadami serca,
takimi jak ubytek przegrody międzykomorowej, przetrwały
przewód tętniczy, koarktacja aorty, dwupłatkowa zastawka aortalna, nieprawidłowe mięśnie brodawkowate, jak również
wspólny kanał przedsionkowo-komorowy.
Podzastawkowe zwężenie aorty rzadko daje objawy w okresie
niemowlęcym i wczesnodziecięcym, pod warunkiem braku współistnienia innej wrodzonej wady serca. Wada ta jest najczęściej rozpoznawana po stwierdzeniu u dziecka szmeru nad sercem. Objawy, takie jak duszność wysiłkowa, omdlenia w trakcie wysiłku,
bóle w klatce piersiowej, niewydolność serca czy nagły zgon sercowy, zależą od stopnia zwężenia drogi odpływu lewej komory.
Po zdiagnozowaniu wady można oczekiwać progresji zmian.
Jest to jednak zmienne osobniczo i w okresie dzieciństwa wielu
pacjentów pozostaje stabilnych i bezobjawowych przez wiele
lat. Czasami może dochodzić do bardzo szybkiej progresji wady. U dorosłych pacjentów okres bezobjawowy może trwać
przez wiele lat, niemniej jednak niektórzy z nich wymagać będą
korekcji chirurgicznej wady, polegającej na usunięciu zwężenia
[1]. U pacjentów z podzastawkowym zwężeniem aorty występuje zwiększone ryzyko rozwoju niedomykalności zastawki
aortalnej. Jest to najczęściej związane z uderzaniem i wtórnym
uszkadzaniem zastawki aortalnej, zwykle morfologicznie prawidłowej, przez ekscentryczny strumień krwi wywołany
110
membraną. Ryzyko wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest wysokie. Infekcyjne zapalenie wsierdzie występuje
częściej u pacjentów, u których doszło do uszkodzenia płatków
zastawki aortalnej, i może prowadzić do powstania istotnej niedomykalności aortalnej i zastoinowej niewydolności serca.
OBJAWY PRZY PRZYJĘCIU
Pacjentka czuła się dobrze do 23. tygodnia ciąży do momentu
wystąpienia przed 3 dniami gorączki, potliwości, bólów głowy
i ogólnego złego samopoczucia. Pacjentka negowała występowanie duszności wysiłkowej, omdleń, kołatań serca, jak również bólu w klatce piersiowej.
Klasa NYHA: I
K o m e n t a r z : Zagrożenie ciężarnej pacjentki z podzastawkowym zwężeniem aorty zależy od stopnia zawężania drogi
odpływu lewej komory, funkcji lewej komory, jak również od
współwystępowania innych wrodzonych wad serca.
Najbardziej korzystna byłaby konsultacja jeszcze przed zajściem w ciążę oraz wykonanie korekcji chirurgicznej u pacjentek z ciasną stenozą aortalną i/lub objawami klinicznymi [2].
W czasie ciąży w układzie krążenia kobiety ciężarnej dochodzi do przewidywalnego wzrostu wartości gradientu przez
zwężoną drogę odpływu lewej komory wtórnie do wzrostu
objętości wyrzutowej w drugim trymestrze ciąży i spadku wartości ciśnienia systemowego.
Pomimo że pacjentka miała wrodzoną wadę serca, w której
często dochodzi do progresji, nie była objęta opieką ośrodka
o trzecim stopniu referencyjności, po ukończenia kontroli
w ośrodku pediatrycznym. Ponadto pacjentka nie została poinformowana o ryzyku dla jej zdrowia i płodu w czasie ciąży, jak
również o ryzyku wystąpienia wrodzonego lewostronnego
zwężenia drogi odpływu u dziecka, które wynosi do 10%. Prezentowany przypadek jest raczej potwierdzeniem niż wyjątkiem od reguły, że należy zwiększać świadomość lekarzy
oraz pacjentek z wrodzoną wadą serca dotyczącą ryzyka związanego z ciążą.
AKTUALNE LECZENIE
Bez leczenia farmakologicznego.