Przydatność kliniczna markerów zapalenia Tropizm narządowy

Część I • Wprowadzenie do chorób zakaźnych
Przydatność kliniczna
Tabela 9.10. Sugerowane zakresy diagnostyczne PCT w osoczu.
markerów zapalenia
< 0,2 ng/ml 0,5-1,5 ng/ml
> 10,0 ng/ml
Osoby zdro- Obwodowa koloniza- Sepsa
(wywołana przez
we
cja bakteryjna
Pseudomonas
Lokalne infekcje bakpseudomallei nateryjne
wet > 500 ng/ml)
Uogólnione infekcje
wirusowe
P
Przydatność
markerów zapalenia tradycyjnych, jak i nowocczesnych zebrano w tabeli 9.11.
Tropizm narządowy
czynnika etiologicznego
Neopteryna
Markery zapalnego uszkodzenia funkcji wątroby
Jest pochodną pterydyny, produkowaną z trójfosforanu
guanozyny (GTP) w aktywowanych monocytach/makrofagach. Produkcja neopteryny zwiększa się głównie pod
wpływem interferonu γ, ale także przy współudziale TNF-α
i endotoksyn, około 24 godziny po stymulacji. U osób zdrowych jej stężenie nie przekracza 10 nmol/l. Stężenie neopteryny odzwierciedla aktualny stan aktywacji odpowiedzi
komórkowej, wskazując na etiologię infekcyjną (zarówno
wirusową, jak i bakteryjną).
Podstawowe parametry biochemiczne ułatwiają wstępne
różnicowanie żółtaczek i ocenę głębokości uszkodzenia
komórek wątroby oraz monitorowanie leczenia bądź progresji chorób wątroby, również zapaleń o etiologii wirusowej (ryc. 9.8).
Aminotransferaza alaninowa (AlAT, ALT) jest zlokalizowana głównie w hepatocytach, ale znaczne jej ilości
występują również w nerkach, mniejsze w mięśniach szkieletowych i mięśniu sercowym, jako enzym wyłącznie cytoplazmatyczny. Jest bardziej specyficzna dla hepatocytów
niż AspAT. Głęboki niedobór pirydoksyny (witamina B6)
– częsty u przewlekłych alkoholików – obniża wątrobową
syntezę AlAT.
Aminotransferaza asparaginianowa (AspAT, AST)
występuje przede wszystkim w wątrobie, mięśniu serco-
Tabela 9.11. Kliniczne zastosowanie wykładników ostrej fazy.
Marker
WBC
Wzrost/zmiany Spadek
diagnostyczne
Dni
Dni do tygodnia
OB
Dni
Przydatność
Dostępność
Diagnostyka i monitorowanie zapaleń/zakażeń
Wszędzie
(w tym POZ)
Wszędzie
(w tym POZ)
Wszędzie
(w tym POZ)
Szpitale, niektóre POZ
Niektóre jednostki intensywnej opieki
(IOM)
Dni-tygodnie
Diagnostyka i monitorowanie zapaleń/zakażeń,
stany nieciężkie
Elektroforeza
Dni-tygodnie
Tygodnie
Diagnostyka i monitorowanie zapaleń/zakażeń,
białek surowicy
stany nieciężkie
CRP
Pierwsze
Dni
Diagnostyka reakcji zapalnej,
12-48 godz.
w różnicowaniu zakażeń bakteryjnych i wirusowych
PCT
Pierwsze
24-48 godz.
Stany ciężkie:
4-6 godz.
różnicowanie zakażeń bakteryjnych od wirusowych,
np. meningitis;
różnicowanie sepsy (↑) od SIRS (N), monitorowanie,
rokowanie – koreluje z ciężkością zakażenia
Neopteryna
24 godz.
?
Specyficzna dla zakażeń bakteryjnych (↑↑) i wiruso- ?
wych (↑) – korelacja z progresją HIV, rokownicza
IL-6
Pierwsze 4 godz. Godziny
Stany ciężkie, noworodki, diagnostyka, monitorowa- Rzadkość,
nie
jednostki IOM
SIRS – zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej; POZ– Podstawowa Opieka Zdrowotna; ? – nieznane.
Uwaga: w praktyce łączenie 2-3 markerów i ich umiejętny dobór w zależności od stanu pacjenta, podejrzanej etiologii i okresu
choroby podnosi wartość kliniczną i obniża koszty.
86
Rozdział 9 • Metody diagnostyki laboratoryjnej
Markery uszkodzenia hepatocytów
(np. przez wirusy hepatotropowe):
Markery cholestazy:
•
•
•
•
•
AP
GGT
bilirubina w surowicy/moczu
Lp X
5'-nukleotydaza
•
AlAT i AspAT
•
bilirubina w surowicy/moczu
•
urobilinogen w moczu
•
albumina w surowicy
•
czas protrombinowy
•
Markery toksycznego uszkodzenia
hepatocytów (alkohol, leki):
GGT
•
LDH
•
badania serologiczne/PCR
WZW:
antygeny/przeciwciała
•
•
•
•
•
•
AspAT
GGT
AP
bilirubina w surowicy/moczu
albumina w surowicy
czas protrombinowy
AlAT – aminotransferaza alaninowa, AspAT – aminotransferaza asparaginianowa, AP – fosfataza
zasadowa, GGT – gamma-glutamylotransferaza, LDH – dehydrogenaza mleczanowa, Lp X – lipoproteina X
Ryc. 9.8. Biochemiczne różnicowanie
żółtaczek.
AspAT lub/i AlAT > 300 U/l
+
-
AspAT > 3000 U/l
+
-
Prawdopodobne
uszkodzenie toksyczne
lub niedokrwienne
+
AP < 3 x g.g.n.
+
AspAT > 2 x ALAT
+
Prawdopodobne
przewlekłe
uszkodzenie ALC
Prawdopodobna
marskość
-
Badania serologiczne
w kierunku WZW
Prawdopodobne
uszkodzenie polekowe
-
Ryc. 9.9. Różnicowanie
AspAT – aminotransferaza asparaginianowa, AlAT – aminotransferaza alaninowa, AP – fosfataza
zasadowa, WZW – wirusowe zapalenie wątroby, ALC – alkohol (alkoholowe), g.g.n. – górna granica normy
wym, mięśniach szkieletowych, nerkach oraz w krwinkach
czerwonych; w znacznej większości związana z wewnętrzną
błoną mitochondrialną (60-80%) – resztę stanowi jej frakcja cytoplazmatyczna. Przewlekłe nadużywanie alkoholu
– bez względu na nasilenie uszkodzenia wątroby – stymuluje wzrost uwalniania mitochondrialnej frakcji AspAT.
Interpretacja wzrostu aktywności AlAT i AspAT
(ryc. 9.9):
• w przebiegu ostrego WZW wzrost aktywności AlAT
i AspAT jest co najmniej 10-krotny powyżej górnej granicy normy (g.g.n.), a często 20-30-krotny i wyższy;
•
•
•
•
87
uszkodzeń wątroby na podstawie aktywności aminotransferaz.
w przebiegu przewlekłego WZW wzrost aktywności
AlAT i AspAT jest niższy niż 10-krotny powyżej g.g.n.;
w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby aktywność AlAT i AspAT zwykle fluktuują w granicach 100-1000 U/l;
w marskości aktywność AlAT i AspAT najczęściej
jest nieznacznie podwyższona (np. 1,5-5 razy powyżej
g.g.n.), ale aminotransferazy w normie nie wykluczają
marskości wątroby;
przewlekłe, niewielkie podwyższenie aktywności AlAT
i AspAT u pacjentów bezobjawowych może być spowo-
Część I • Wprowadzenie do chorób zakaźnych
Tabela 9.12. Czynniki pozawątrobowe wpływające na aktywność aminotransferaz.
Czynnik
Zmienność dobowa
AspAT
-
Zmienność z dnia na dzień
Różnice do 10-15%
BMI
Wysiłek fizyczny
Hemoliza
Uszkodzenie mięśni
Niewydolność nerek
AlAT
Różnice do 45%:
– najwyższe po południu
– najniższe w nocy
Różnice do 10-30%
Podobnie w stanie zdrowia
i w chorobach wątroby
O 40-50% wyższa przy O 40-50% wyższa przy wysokim
Bezpośrednia zależność między
wysokim BMI
BMI
wysokim BMI a AspAT i AlAT
Nawet 3-krotny wzrost O 20% niższa, gdy wysiłek na
Wpływ wysiłku fizycznego obserwowany głównie u mężczyzn,
po nasilonym wysiłku
zwykłym poziomie niż gdy brak
wysiłku lub bardziej intensywny
u kobiet niewielki (< 10%)
Istotny wzrost
Umiarkowany wzrost
Zależnie od nasilenia hemolizy,
zwykle wzrost kilkakrotnie niższy
niż wzrost LDH
Istotny wzrost
Umiarkowany wzrost
Współmierny do wzrostu CK
Istotne obniżenie
Istotne obniżenie
–
dowane najczęściej: przewlekłym WZW, nadużywaniem alkoholu, stosowanymi lekami, pierwotną hemochromatozą lub stłuszczeniem wątroby (niealkoholowym).
•
•
Komentarz
Podobnie w stanie zdrowia
i w chorobach wątroby
•
potwierdzenie lub wykluczenie wzrostu wątrobowej
frakcji AP, jednak równoczesny wzrost GGT nie wyklucza współistniejącej choroby kości;
• w nasilonej cholestazie GGT wzrasta 10-12-krotnie powyżej g.g.n.;
• jest uważana, łącznie z AspAT, za marker toksycznego uszkodzenia hepatocytów, spowodowanego np. nadużywaniem alkoholu lub dużymi dawkami paracetamolu.
Czas protrombinowy i hipoalbuminemia. Wydłużony czas protrombinowy (PT) w stanach przebiegających
z uszkodzeniem hepatocytów dowodzi niewydolności wątroby w zakresie produkcji białek (tu osoczowych czynników krzepnięcia, przede wszystkim tworzących układ zewnątrzpochodny, zależnych od witaminy K). PT najbardziej zależy od aktywności czynnika VII, ze względu na
jego T1/2 rzędu minut jest czułym markerem w monitorowaniu pacjentów z niewydolnością wątroby. Dla porównania, T1/2 albuminy to niemal trzy tygodnie. Hipoalbuminemia została już omówiona wraz z innymi białkami ostrej
fazy.
Interpretacja wskaźnika de Ritisa: AspAT/AlAT:
< 1 (wyższa aktywność AlAT niż AspAT) w ostrym
i przewlekłym uszkodzeniu hepatocytów;
> 1 (wyższa aktywność AspAT niż AlAT) w marskości
wątroby i w uszkodzeniu o etiologii alkoholowej (tu nawet > 2).
Interpretując wzrost aktywności aminotransferaz we
krwi należy również brać pod uwagę czynniki pozawątrobowe (tab. 9.12).
Fosfataza alkaliczna (AP) stwierdzana jest w łożysku,
śluzówce jelit, nerkach, kościach i wątrobie; większość aktywności AP w osoczu pochodzi z wątroby i kości. W wątrobie znajduje się w drogach żółciowych, stąd jest markerem cholestazy zarówno wewnątrz-, jak i zewnątrzwątrobowej; cholestaza stymuluje syntezę i uwalnianie AP. Najczęstsze grupy przyczyn wzrostu aktywności wątrobowej
frakcji AP to: cholestaza zewnątrzwątrobowa, cholestaza
wewnątrzwątrobowa spowodowana ostrym uszkodzeniem
(np. w ostrym WZW i polekowa) oraz zmiany ograniczone (np. przerzuty nowotworowe do wątroby, pierwotny rak
wątroby, guzy łagodne):
• wzrost aktywności AP < 3-krotny powyżej g.g.n. przemawia przeciw całkowitej cholestazie pozawątrobowej
lub bardzo nasilonej wewnątrzwątrobowej;
• w ostrym WZW typowo obserwuje się wzrost aktywności AP, zwykle < 3-krotny.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
Gamma-glutamylotransferaza (GGT) jest zlokalizowana głównie w błonach komórek wątroby; na aktywność GGT wpływa zarówno uszkodzenie hepatocytów, jak
i cholestaza. Najważniejsze zastosowanie GGT to:
5.
88
Dembińska-Kieć A., Naskalski J. (red.): Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej, Wydawnictwo
Medyczne Urban & Partner, Wrocław, 2002.
Dufour R.D., Lott J.A., Nolte F.S. i wsp.: Diagnosis and
monitoring of hepatic injury, Clinical Chemistry 2000; 46 (12):
2027-2068.
Henry J.B.: Clinical diagnosis and management by laboratory
methods, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2001 (wyd.
XX).
Kasper D.L., Braunwald E., Fauci A.S. i wsp.: Harrison’s principles
of internal medicine, McGraw-Hill Medical Publishing Division,
New York, 2005 (wyd. XVI).
Lewandowski K.: Wykłady z hematologii część 2: Diagnostyka
laboratoryjna niedokrwistosci. Zmiany odczynowe krwi
obwodowej i szpiku w chorobach niehematologicznych.