KARTA ZGŁOSZENIOWA UCZESTNIKA TRENINGÓW PIŁKARSKICH

KARTA ZGŁOSZENIOWA UCZESTNIKA TRENINGÓW PIŁKARSKICH
DANE ZGŁASZAJACEGO – RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO.
I.
Imię i Nazwisko: _______________________________________________________________________
Data urodzenia: |
PESEL: |
|
|
|
|
|
|
|
|-|
|
|
|
|
|-|
|
|
|
|
|
Miejsce urodzenia:________________________
|
Stałe miejsce zamieszkania, ul.:________________________________
Kod pocztowy: |
|
|-|
|
|
|
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:_______________________________
Tel. komórkowy:
Telefon:
Email:
DANE DZIECKA – UCZESTNIKA ZAJĘĆ.
II.
Imię i Nazwisko:_____________________________________________
Data urodzenia: |
PESEL: |
|
|
|
|
|
|
|
|-|
|
|
|
|
|-|
|
|
|
|
|
Miejsce urodzenia:
|
Tel. Komórkowy:
Email:
Nazwa, adres szkoły:___________________________________________________________________
GG:
Skype:
III.
OŚWIADCZENIE.
Ja niżej podpisany(a) ……………………………………... zgłaszam moje dziecko ………………………………..
do udziału w treningach piłki nożnej organizowanych przez Stowarzyszenie „Wyżyny” z siedzibą w Warszawie, ul. Na
Uboczu 9 oraz oświadczam, że:
- wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach i (treningu) szkoleniu sportowym organizowanym przez
Stowarzyszenie „Wyżyny” w tym również rozgrywkach sportowych oraz imprezach, w których Stowarzyszenie uczestniczy i
które organizuje,
- moje dziecko jest zdrowe i nie ma żadnych, znanych mi przeciwwskazań do uczestnictwa dziecka w (treningu) szkoleniu
sportowym,
- zobowiązuję sie niezwłocznie informować Stowarzyszenie o wszelkich okolicznościach mających wpływ na udział
dziecka w (treningu) szkoleniu sportowym, ze szczególnym uwzględnieniem stanu zdrowia oraz problemów wychowawczych,
- posiadam pełnię praw rodzicielskich (praw do opieki), a podane powyżej dane osobowe moje i dziecka są zgodne ze stanem
faktycznym,
- rezygnacja z treningów odbywa się na podstawie pisemnej deklaracji rodzica, okres wypowiedzenia karty zgłoszeniowej
wynosi miesiąc czasu
- zobowiązuję się do regularnego (1 raz na miesiąc) pokrywania kosztów udziału mojego dziecka w (treningu) szkoleniu
sportowym, w aktualnie obowiązującej wysokości 150 złotych (sto pięćdziesiąt złotych, 00/100), do 10 dnia każdego
miesiąca na rachunek bankowy: ING BANK 65 1050 1025 1000 0022 9182 0732.
………………………………………
Podpis rodzica (opiekuna)