Wniosek o wydanie dodatkowej karty kredytowej

Wniosek o wydanie dodatkowej karty kredytowej
Raiffeisen Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, przy ul. Pięknej 20, 00-549, wpisana do Krajowego
Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy pod nr KRS 14540,
o opłaconym kapitale początkowym w wysokości PLN 2.207.461.050,00, o numerze NIP: 526-020-58-71
Adres korespondencyjny
Imię
Nazwisko
Nazwa ulicy i nr domu/mieszkania
Miejscowość
Kod promocji dla Karty dodatkowej
(Kod promocji, wypełnia pracownik/przedstawiciel Banku)
I. DANE WNIOSKODAWCY / POSIADACZA KARTY GŁÓWNEJ
Numer Klienta - Posiadacza karty głównej:
Imię i nazwisko Posiadacza karty głównej:
* Należy wypełniać w przypadku, gdy karta główna została już wydana jej Posiadaczowi
Rodzaj karty głównej
Nr PESEL Posiadacza karty głównej:
II. LIMIT KARTY UŻYTKOWNIKA (W RAMACH LIMITU PRZYZNANEGO DO KARTY GŁÓWNEJ)
Kwota limitu karty Użytkownika
III. LIMITY DZIENNE DLA KARTY DODATKOWEJ
Maks. kwota wypłat gotówkowych:
Maksymalna kwota transakcji bezgotówkowych:
Maks. liczba wypłat gotówkowych:
Maksymalna liczba transakcji bezgotówkowych:
IV. DANE UŻYTKOWNIKA KARTY DODATKOWEJ
Pan
Pani
Imię
Nazwisko
Dowód
osobisty: seria
Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max 25 znaków ze spacjami)
Nr PESEL:
nr
lub paszport:
Obywatelstwo: Polskie
Nazwisko panieńskie matki:
seria
nr
Inne (jakie?)
Miejsce urodzenia:
Data urodzenia:
Adres zameldowania stały:
Ulica, nr domu i mieszkania:
Kod:
Miejscowość:
-
Kraj:
Kontakt:
Tel. domowy: nr kier.:
nr tel.:
Tel. komórkowy: nr tel.:
Tel. do pracy: nr kier.:
nr tel.:
e-mail:
V. OŚWIADCZENIA POSIADACZA KARTY GŁÓWNEJ
1. Upoważniam Raiffeisen Bank Polska S.A. do wydania karty dodatkowej dla wyżej wymienionej osoby (Użytkownika karty dodatkowej). Udzielam pełnomocnictwa do dokonywania
transakcji przy użyciu karty dodatkowej do wysokości limitu karty Użytkownika wskazanego w sekcji II, w ramach przyznanego mi limitu kredytowego.
2. Oświadczam, że zapoznałem/am Użytkownika karty z postanowieniami Umowy karty i Regulaminu w zakresie posługiwania się kartą dodatkową.
3. Upoważniam Użytkownika karty do zmiany limitów dziennych transakcji.
VI. OŚWIADCZENIA UŻYTKOWNIKA KARTY DODATKOWEJ
1.
Potwierdzam, że podane wyżej dane osobowe: nazwisko, numery dokumentów tożsamości, adresy: korespondencyjny oraz zameldowania, a także numery telefonów, zwane
dalej danymi osobowymi, są prawdziwe i aktualne. W przypadku istnienia jakichkolwiek umów zawartych przeze mnie z Bankiem przed dniem złożenia niniejszego Wniosku oraz
w przypadku, gdy wskazane w umowach dane osobowe są inne niż podane powyżej, oświadczam, że począwszy od dnia wydania karty dodatkowej dane osobowe wskazane
w niniejszym Wniosku zastępują dane osobowe uprzednio podane w zawartych umowach. Jednocześnie upoważniam Bank do dokonania zmian dotychczasowych danych
osobowych na powyższe dane.
2. Potwierdzam otrzymanie informacji, że administratorem danych jest Raiffeisen Bank Polska S.A., ul. Piękna 20, 00 – 549 Warszawa. Dane są zbierane w związku z dokonywaniem
czynności bankowych przez Bank. Zebrane dane mogą być udostępnienie podmiotom na zasadach określonych w ustawie Prawo bankowe, a zwłaszcza:
1)
innym bankom oraz Biuru Informacji Kredytowej S.A.
2) podmiotom świadczącym usługi związane z działalnością prowadzoną przez Bank (np. przedsiębiorcom prowadzającym działalności zakresie pośrednictwa w udzielaniu
kredytów) na podstawie umów o powierzenie przetwarzania.
3. Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych. Podanie danych jest niezbędne do
realizacji niniejszego wniosku i wykonywania umowy karty.
4. Wyrażam zgodę na przekazywanie mi informacji handlowej dotyczącej usług i produktów Banku poprzez elektroniczne kanały dostępu. Jestem świadomy/a, że w każdej chwili
zgoda ta może być odwołana.
Nie wyrażam zgody
5. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych oraz informacji stanowiących tajemnicę bankową oraz ich przetwarzanie przez
następujące podmioty: Raiffeisen Zentralbank Osterreich AG w Wiedniu (Austria), Raiffeisen Bank International AG w Wiedniu (Austria), Raiffeisen Leasing Polska S.A.
w Warszawie, Raiffeisen Financial Services Polska Sp. z o.o. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo wglądu do swoich danych przekazanych do Banku oraz prawo ich
poprawiania oraz cofnięcia zgody.
Nie wyrażam zgody
RB_O_122_1209_01
6.
Wyrażam zgodę na przekazywanie mi informacji handlowej drogą elektroniczną dotyczącej produktów i usług przez podmioty określone w ustępie 5 powyżej. Jestem świadomy/a,
że w każdej chwili zgoda ta może być odwołana.
Nie wyrażam zgody
7.
W związku z przystąpieniem do Programu MasterCard Rewards upoważniam Bank do przekazywania MasterCard Europe sprl z siedzibą w Waterloo w Belgii informacji
objętych tajemnicą bankową w zakresie niezbędnym do wykonania, na moją rzecz, przez ten podmiot usług w ramach Programu MasterCard Rewards.
Nie wyrażam zgody
Raiffeisen Bank Polska S.A. ul. Piękna 20 • 00-549 Warszawa 121 • tel. 801 180 801* • 22 549 99 99 • http://www.raiffeisenpolbank.com
*koszt połączenia według taryfy operatora
Oświadczenia ubezpieczeniowe dla karty MasterCard World Class&Club
Ubezpieczenie spłaty zadłużenia wraz z pakietem bezpieczeństwa karty CLASS&CARE (ubezpieczenie opcjonalne, płatne zgodnie z TOiP).
UWAGA: Użytkownik karty dodatkowej może przystąpić do Ubezpieczenia spłaty zadłużenia wraz z pakietem bezpieczeństwa karty CLASS&CARE
wyłącznie w przypadku, gdy do ubezpieczenia przystąpił Posiadacz karty głównej
Wyrażam zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową na podstawie Umowy Ubezpieczenia Grupowego „CLASS&CARE”, zawartej pomiędzy UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie S.A. oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132, a Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Pięknej 20.
Oświadczam, iż otrzymałam/em i zapoznałam/em się z:
-
-
Ogólnymi Warunkami Grupowego Ubezpieczenia na życie „CLASS&CARE” dla Użytkowników Kart kredytowych Class&Club Raiffeisen Bank Polska S.A., zatwierdzonymi
Uchwałą Zarządu UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. nr 63/2009 z dnia 10 czerwca 2009 r. oraz wyrażam zgodę na sumę ubezpieczenia w wysokości
kwoty odpowiadającej saldu zadłużenia na dzień poprzedzający zajście zdarzenia ubezpieczeniowego, będącą podstawą ustalenia świadczenia w razie zajścia zdarzenia
ubezpieczeniowego;
Szczególnymi Warunkami Ubezpieczenia Pakiet Ubezpieczeń Majątkowych „CLASS&CARE” dla Użytkowników Kart Kredytowych Class&Club Raiffeisen Bank Polska S.A.,
zatwierdzonymi Uchwałą Zarządu UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. nr 97/2009 z dnia 10 czerwca 2009r.
Nie wyrażam zgody na objęcie ochroną ubezpieczeniową
W związku z przystąpieniem do ubezpieczenia CLASS&CARE:
1)
2)
3)
wyznaczam Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą przy ul. Pięknej 20 w Warszawie jako uposażonego, uprawnionego do odbioru wszelkich świadczeń z tytułu ubezpieczenia
spłaty zadłużenia na koncie karty, za wyjątkiem świadczenia z tytułu zgonu w wyniku nieszczęśliwego wypadku. W przypadku świadczenia z tytułu zgonu w wyniku
nieszczęśliwego wypadku, należna kwota dodatkowego świadczenia wypłacana będzie zgodnie z Ogólnymi Warunkami Grupowego Ubezpieczenia na życie „CLASS&CARE”
dla Użytkowników Kart kredytowych Class&Club Raiffeisen Bank Polska S.A. Świadczenia z tytułu nieuprawnionego użycia karty wypłacane będą bezpośrednio na rachunek
Karty kredytowej Ubezpieczonego,
upoważniam Raiffeisen Bank Polska S.A. do ujawnienia UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. i/lub UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. informacji stanowiących
tajemnicę bankową wynikających z wnioskowanej Umowy Karty, wyłącznie w zakresie i celu związanych z wykonywaniem umowy ubezpieczenia,
wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych do UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. i UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. tylko i wyłącznie
w celu realizacji umowy ubezpieczenia.
Ubezpieczenie podróżne i Concierge CLASS&COMFORT.
W związku z objęciem mnie ubezpieczeniem CLASS&COMFORT, oferowanym posiadaczom kart kredytowych MasterCard World Class&Club:
1)
2)
3)
4)
wyrażam zgodę na przekazanie moich danych osobowych do UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. i UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. w celu realizacji
umowy ubezpieczenia,
upoważniam Raiffeisen Bank Polska S.A. do ujawnienia UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. i/lub UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. informacji stanowiących
tajemnicę bankową wynikających z wnioskowanej Umowy Karty, wyłącznie w zakresie i celu związanych z wykonywaniem umowy ubezpieczenia,
oświadczam, iż otrzymałam/em i zapoznałam/em się ze Szczególnymi Warunkami Ubezpieczenia podróży zagranicznej dla Posiadaczy Kart Kredytowych Class&Club
wydanych przez Raiffeisen Bank Polska S.A. zatwierdzonymi Uchwałą Zarządu UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. nr 96/2009 z dnia 10 czerwca 2009 r.,
oświadczam, że zgodnie z art.25 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) zostałam/em poinformowana/y, że administratorem
danych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132, dane osobowe są zbierane
w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpieczenia. Odbiorcami danych są podmioty wskazane w ustawie z dnia 22 maja 2003 roku o działalności
ubezpieczeniowej, podanie danych jest dobrowolne, posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Niniejszym kwituję odbiór następujących dokumentów
Regulamin kart kredytowych w Raiffeisen Bank Polska S.A.
Tabela oprocentowania, opłat, prowizji i limitów w Raiffeisen Bank Polska S.A. dla kart kredytowych.
Szczególne Warunki Ubezpieczenia podróży zagranicznej dla Posiadaczy Kart Kredytowych Class&Club wydanych przez Raiffeisen Bank Polska S.A. - Pakiet Ubezpieczeń
CLASS&COMFORT.
Szczególne Warunki Ubezpieczenia Pakiet Ubezpieczeń Majątkowych „CLASS&CARE” dla użytkowników Kart Kredytowych Class&Club Raiffeisen Bank Polska S.A. oraz Ogólne
Warunki Grupowe Ubezpieczenia na życie „CLASS&CARE” dla Użytkowników Kart kredytowych Class&Club Raiffeisen Bank Polska S.A. - Pakiet Ubezpieczeń CLASS&CARE.
Szczególne warunki ubezpieczenia grupowego „R-Twoja karta bez ryzyka” dla klientów Raiffeisen Bank Polska S.A.
Szczególne warunki ubezpieczenia Podróży Zagranicznej dla Posiadaczy Kart Kredytowych Raiffeisen Bank Polska S.A.
Regulamin świadczenia usług przez Raiffeisen Bank Polska S.A. za pośrednictwem Elektronicznych kanałów dostępu.
Data:
Miejscowość:
Po zapoznaniu się z treścią kompletnie wypełnionego wniosku potwierdzam, że podane dane są prawdziwe i w związku z tym nie zgłaszam zastrzeżeń co
do treści sporządzonego wniosku.
Podpis Posiadacza karty głównej
Podpis Posiadacza karty dodatkowej
Bank przyznaje Użytkownikowi karty dodatkowej kartę, z limitem zadłużenia w ramach limitu karty głównej do której wydawana jest karta dodatkowa.
Podpis za Bank
RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. NIE POBIERA OPŁAT ZA ROZPATRZENIE WNIOSKU
VII. UWAGI I ADNOTACJE BANKU
Data złożenia wniosku
Numer Pracownika/Przedstawiciela Banku
Imię i nazwisko Pracownika/Przedstawiciela Banku
Oświadczam, iż Wnioskodawca przedstawił oryginał dokumentu tożsamości
Podpis Przedstawiciela Banku
Uwagi
Obowiązuje od: xx.xx.2012