Załącznik nr 1 do Zarzadzenia Nr 7/2016 Prezesa Sądu

Załącznik nr / do i 'urządzeniu nr 7/2016
Prezesa Sądu Rejo) owego w Mińsku Muz.
z dnia W lutego 2016 r.
dnia,
(imię i nazwisko)
(adres zamieszkania)
(nr PESEL)
(telefon kontaktowy)
Sąd Re tonowy w M ińsku M azow ieckim
W y d z ia ł..............................................
ul. Okrzei 14
i
0|5-300 M ińsk M azow iecki
Sygn. akt.
W NIOSEK
O ZW ROT K O SZ TÓ W STAW IENNICTW A W SĄDZIE
(świadka, biegłego, tłum acza, specjalisty, osoby towarzyszącej )
W związku z wezwaniem w d n i u ................................................i .................ośw iadczam , że podróż
do sądu odbyłem(am) wskazanym poniżej środkiem transportu i wnoszę o zw rot faktycznie
poniesionych przeze m nie kosztów tj.:
j
1. Zwrot kosztów przejazdu na tr a s ie ............................ i ......................................... i powrót:
a) środkiem transportu publicznego PKS/PKP/BUsj/inny środek 1 ................................
kwota przedstawionych b ile tó w ..............................]... zl.
b) samochodem osobowym
(po okazaniu dowodu rejestracyjnego)
model ............................. o pojcmości silnika
marki ...........................
cm 3 liczba faktycznie
przejechanych kilom etrów w obie strony wynosi ..................................... wobec
j
czego wnoszę o zwrot k w o ty ............................zl. ;
c) szczegółowe rozliczenie czasu podróży (data i godzina)
D ata i godzina w yjazdu
Dala i godzina przybycia
do s:|du
Data i godzina
D ata i godzina
zwolnienia z sądu
planow anego pow rotu
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 7/2016
Prezesa Sądu Rejonowego w Mińsku Ma z.
z dniu 18 iutego 2016 r.
!
2. Zwrot utraconego zarobku/dochodu
w kwocie
.................................
zł brutto.
W załączeniu przedstawiali! zaświadczenie z zakładu pracy/deklarację po d atk o w ą1.
3. W ynagrodzenie bicglcgo/tlum acza/specjalisty1; ilość g o d z in
x s ta w k a ............
zł = ......................................j . z J .
4. Zwrot
kosztów
n oclegu/u trzymania
procesowych w kwocie . . i
w
miejscu
wykonyw ania
czynności
zł zgodnie z przedstawionym rachunkiem /fakturą.
Łączną należność w kwocie . . . J ..................... zł proszę wypłacić gotówką w kasie/przekazać
na adres zamieszkania/przekazać (na mój rachunek bankowy1.
-
" r‘
. i
I
i
1
- 1
i
1
- i
i
-
11
(czytelny podpis w nioskodaw cy)
i
Niepotrzebne skreślić - *)
W przy p ad k u b rak u biletów wii ioskodaw ca składa pisem ne ośw iadczenie o Doniesionym
w ydatku o raz przyczynie b ra k u biletów' w'2 niżei zam ieszczonego w zoru.
i
Oświadczenie
Ja. niżej podpisany ...................... ...................................................... legitymujący się dowodem
osobistym serii ................ ............ .................. nr PESEL .................................................................
oświadczam, iż przyjechałem nr
...................................
w ezwanie sądu w sprawie ............................... w dniu
autobusem/p ociągiem /busem / \
Jednocześnie
ośw iadczam ,
iż nie
posiadam biletów na w /w podróż z pow odu..........................................................................................
(czytelny podpis \vnioskodaw cv)
Wypełnia wydział merytoryczny.
1. sprawdzono wskazaną ilość kiionięlrów na stronie www.miips.aooglc.i.)!. Ilość k m ......................(tam i z powrotem )
2.
U iegjy^uiadek/thnr.aez^pecjalista uczestniczy! w rozprawie od godz........................ do godz..............................
3.
Zwrot kosztów obejmuje kwotę: przejazdu, zarobku/utraconego dochodu, noclegu 'utrzym ania
u
miejscu
wykonywania czynności procesow ych,
1
Zwrol za bilety PKP/PKS/ZTM w kw ocie................................. zl;
Data i podpis Kierownika sekretariatu lub osoby upoważnionej przez Kierownika sekretariatu do dokonania
sprawdzenia m erytorycznego:...............................................................................................................................................................
Niepotrzebne skreślić - : )