W N I O S E K O ZWROT UTRACONEGO ZAROBKU LUB DOCHODU

..................................................................
………………., dn. ....................................
(imię i nazwisko)
...................................................................
(adres)
W N I O S E K
O ZWROT UTRACONEGO ZAROBKU LUB DOCHODU
(przez świadka, biegłego, tłumacza, specjalistę, osobę towarzyszącą ¹)
W
dniu/dniach
…………………stawiłem(am)
się
na
wezwanie
prokuratora
w
Prokuraturze
Okręgowej/Rejonowej w ……………………… w sprawie o sygn. akt …. Ds. ……../....................... .
Na wezwanie stawiłem(am) się sam / z osobą towarzyszącą ¹, bez opieki której nie mogłem(mogłam) się stawić.
W związku z powyższym:
--------------------------------------------------------------------------wnoszę o zwrot utraconego przeze mnie wynagrodzenia za pracę w kwocie ………….. ..zł za jeden dzień pracy.
Przedkładam zaświadczenie od pracodawcy o wysokości utraconego przeze mnie przeciętnego dziennego
zarobku.
Łączna kwota należności to …………..………zł.
------------------------------------------------------------------------------wnoszę o zwrot utraconego przez osobę towarzyszącą wynagrodzenia za pracę w kwocie ………….. zł za jeden
dzień pracy.
Przedkładam zaświadczenie od pracodawcy o wysokości utraconego przez osobę towarzyszącą przeciętnego
dziennego zarobku.
Łączna kwota należności to …………..………zł.
--------------------------------------------------------------------------------wnoszę o zwrot utraconego przez mnie dochodu za pracę w kwocie ……………….. zł za jeden dzień pracy.
Oświadczam, iż mój dzienny średni dochód to kwota …………...…….zł.
Łączna kwota należności to …………..………zł.
---------------------------------------------------------------------------------wnoszę o zwrot utraconego przez osobę towarzyszącą dochodu za pracę kwocie ……………….. zł za jeden
dzień pracy. Oświadczam, iż dzienny średni dochód osoby towarzyszącej to kwota …………...…….zł.
Łączna kwota należności to …………..………zł.
Należny zwrot kosztów proszę przelać na konto:
………………….…………...……………………
…………………………………..
podpis
¹ niepotrzebne skreślić
2