Ultrasonografia w położnictwie - standardy

ginekolog.pl
Ultrasonografia w położnictwie - standardy
postępowania w praktyce ambulatoryjnej
Od pierwszego zastosowania ultrasonografii w położnictwie (Donald i współpracownicy, 1958)
minęło już prawie 50 lat [1]. Badanie ultrasonograficzne odgrywa kluczową rolę w monitorowaniu
przebiegu ciąży fizjologicznej jak i w procesie diagnozowania patologii oraz prowadzenia ciąży
obciążonej dodatkowym procesem chorobowym. Wiadomo to powszechnie, aczkolwiek badanie
badaniu nie jest równe. Wartość diagnostyczna badania ultrasonograficznego zależy od kilku
czynników, spośród których na plan pierwszy wysuwa się czynnik ludzki. Posiadając nawet
najlepszy aparat nie sposób jest w rzetelny sposób przeprowadzić badania, nie posiadając ku temu
wystarczającego przeszkolenia oraz doświadczenia. Nie powinno to zniechęcać lekarzy, którzy
proces kształcenia w dziedzinie ultrasonografii dopiero rozpoczynają, jednakże proces ten
powinien odbywać się w formie zapewniającej nabycie określonych umiejętności teoretycznych i
praktycznych oraz okresową ich ewaluację.
Od wielu lat toczyła się dyskusja, dotycząca standardów wykonywania badań ultrasonograficznych
w przebiegu ciąży. Na przestrzeni kilkunastu ostatnich lat wydano kilka anglojęzycznych
przewodników i rekomendacji - American College of Obstetricans and Gynecologists (1993),
American Institute of Ultrasound in Medicine (1994) itp. Opublikowano wiele prac o charakterze
prospektywnym oraz meta-analiz poświęconych znaczeniu badań przesiewowych. Owocem
toczącej się, także w naszym kraju, dyskusji było wypracowanie przez grono ekspertów Polskiego
Towarzystwa Ginekologicznego, długo oczekiwanych rekomendacji dotyczących diagnostyki
ultrasonograficznej w położnictwie i ginekologii, datowanych na 8-9 maja 2004.
Bezpieczeństwo badania ultrasonograficznego u kobiety ciężarnej.
W stanowisku, przedstawionym w roku 1991, American Institute of Ultrasound in Medicine
przytacza doniesienie, iż w badanym zakresie częstotliwości wykorzystywanych podczas badania
ultrasonograficznego dla celów medycznych, nie stwierdzono żadnego potwierdzonego efektu
biologicznego w stosunku do tkanek organizmu ludzkiego [3]. Zakres aplikowanej podczas
rutynowego badania diagnostycznego energii waha się w granicach 0.1 - 100 mW, podczas gdy
fale ultradźwiękowe, stosowane do celów terapeutycznych i wywołujące trwałe efekty biofizyczne w
tkankach docelowych oddziaływają z mocą 1 - 50 Wat [3]. Pomimo, iż nie udowodniono żadnych
negatywnych pod względem biofizycznym skutków badania, należy minimalizować czas ekspozycji
na promieniowanie.
Kto jest uprawniony do wykonywania położniczego badania ultrasonograficznego?
Lekarz ultrasonografista powinien posiadać określony zakres wiedzy teoretycznej i umiejętności
praktycznych. Badanie powinno być przeprowadzone przez osobę, legitymującą się certyfikatem
potwierdzającym uzyskane kwalifikacje. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne rekomenduje, aby
ultrasonografista posiadał certyfikat Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa
Ginekologicznego.
Jakie wymagania powinien spełniać aparat ultrasonograficzny?
Aby badanie ultrasonograficzne miało odpowiednią wartość diagnostyczną niezbędne jest ustalenie
minimalnych wymagań dotyczących aparatury ultrasonograficznej. Koszty zakupu odpowiedniego
aparatu są nadal wysokie, tak w przypadku osób prowadzących samodzielną praktykę położniczą,
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/3
ginekolog.pl
jak i dla ośrodków opieki zdrowotnej. Niemniej jednak, ustalenie parametrów minimalnych, jakimi
powinien cechować się aparat USG, wydaje się w dzisiejszych czasach koniecznością. Tak więc
aparat powinien posiadać prezentację dwuwymiarową w czasie rzeczywistym, możliwość
wykonywania co najmniej dwóch pomiarów odległości, odwodu oraz pola powierzchni. Za
minimalną akceptowalną wartość skali szarości przyjmuje się skalę 128-stopniową. Zdecydowana
większość oferowanych na rynku aparatów posiada specyfikacje techniczną zgodną z tymi
wymaganiami. Aparat powinien posiadać także program położniczy, umożliwiający wykonywanie
pomiarów oraz szacowanie masy płodu, ułatwiając tym samym wykonanie badania. Aparat
powinien być wyposażony w głowicę liniową (4.0 - 7.5 MHz), sektorową (3.5 - 7.5 MHz) oraz
głowicę dopochwową (4.5 - 7.5 MHz). Opcja kolorowego dopplera oraz możliwość dokumentacji
fotograficznej są według ekspertów PTG ,,cennym uzupełnieniem", choć zważywszy na koszty,
ciągle w naszym kraju jedynie uzupełnieniem, nie zaś standardem.
Jak prawidłowo udokumentować badanie?
Opis badania powinien zawierać dokładne dane pacjentki, w tym PESEL oraz datę urodzenia.
Zwraca się uwagę na znaczenie podania nazwy aparatu, na którym wykonano badanie, daty i
miejsca badania. W opisie powinno się również znaleźć rozpoznanie wstępne lekarza kierującego
oraz data ostatniej miesiączki i wiek ciążowy wyznaczony na jej podstawie. Dokumentacją
medyczną może być załączony do opisu badania wydruk z wideoprintera, kaseta wideo lub zapis
cyfrowy w formie dyskietki lub płyty. Należy się jednak upewnić, aby osoby, które będą wynik
interpretować, były w stanie odtworzyć zapisane w formacie cyfrowym obrazy.
Kiedy należy wykonać pierwsze badanie?
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne rekomenduje wykonanie minimum trzech badań
przesiewowych, odpowiednio między 11-14, 18-22 oraz 28-32 tygodniem ciąży. Aczkolwiek są
sytuacje kliniczne, w których wykonanie badania przed 10 tygodniem ciąży jest przez grono
ekspertów zalecane. W tej sytuacji w opisie badania powinny znajdować się informacje dotyczące
macicy i przydatków (kształt, budowa, wielkość, lokalizacja), pęcherzyka ciążowego (położenie,
kształt, liczba pęcherzyków, pomiar będący średnią z trzech wymiarów - GS), pęcherzyka
żółtkowego (jest/nie ma, średnica i opis nieprawidłowości) oraz zarodka (jest/nie ma, pomiar CRL,
czynność serca jest/nie ma - gdy CRL > 6mm). Używając sondy przezbrzusznej pęcherzyk ciążowy
widoczny jest około 6 tygodnia ciąży, podczas gdy używając sondy dopochwowej można go
uwidocznić około jednego tygodnia wcześniej, gdy poziom ß HCG wynosi powyżej 1800 mlU/ml [2].
Tępo wzrostu szacuje się na 1mm - 1.2 mm/dzień w pierwszym trymestrze ciąży [2].
Wskazaniami do wykonania badania przed 10 tygodniem jest między innymi diagnostyka
zagrażającego poronienia i podejrzenia ciąży pozamacicznej. Badanie powinno odpowiedzieć na
pytania, dotyczące uwidocznienia i lokalizacji jaja płodowego, oceny wieku ciążowego,
uwidocznienia czynności serca zarodka, oceny liczby zarodków, kosmówek i owodni lub też
stwierdzenia prawidłowego/patologicznego rozwoju ciąży.
Monitorowanie przebiegu ciąży.
W trakcie przeprowadzania przesiewowego badania ultrasonograficznego w przebiegu ciąży,
odpowiednio w 11-14 (tabela 1) oraz 18-22 i 28-32 tygodniu ciąży (tabela 2) Polskie Towarzystwo
Ginekologiczne rekomenduje postępowanie:
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/3
ginekolog.pl
Wskazania do rozszerzenia diagnostyki.
Badanie przeprowadzone w trybie ambulatoryjnym, przez doświadczonego ultrasonografistę, przy
pomocy dobrego aparatu ma niewątpliwie wysoką wartość diagnostyczną, jednakże stwierdzenie
jakiejkolwiek nieprawidłowości lub wątpliwości jest wskazaniem do poszerzenia diagnostyki w
ośrodku referencyjnym, specjalizującym się w zagadnieniach diagnostyki prenatalnej. Badanie
ultrasonograficzne jest przez ciężarną dobrze tolerowane i nie wiąże się ze zbytnim obciążeniem,
dlatego też mając na uwadze dobro pacjentek, zawsze w przypadku jakichkolwiek wątpliwości
należy rozważyć powtórzenie badania, być może korzystając z pomocy bardziej doświadczonego
kolegi.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/3