D – N DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA

Załącznik Nr 3
do uchwały Nr LI/1498/2013
Rady m.st. Warszawy
z dnia 7 marca 2013 r.
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE,
DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
1. PESEL
2. NIP
3. Regon
D–N
DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI,
NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Podstawa prawna: art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.)
Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających
nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, władających nieruchomością oraz osób sprawujących zarząd nieruchomością wspólną lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie
został wybrany, kierujących deklarację do Prezydenta m.st. Warszawy.
A. MIEJSCE ZŁOŻENIA DEKLARACJI
4. Urząd Dzielnicy m.st. Warszawy, do którego adresowana jest deklaracja:
B. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWE POLE)
deklaracja (na podstawie art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września
1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach)
5. Data powstania obowiązku opłaty
(miesiąc i rok)
nowa deklaracja (na podstawie art. 6m ust. 2 ustawy z dnia 13
września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach)
…………..…………….
korekta deklaracji (na podstawie art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. – Ordynacja
podatkowa (Dz. U. z 2012r. poz. 747 z późn. zm.) Do korekty należy dołączyć pisemne
uzasadnienie przyczyn korekty)
6. Okres, którego korekta dotyczy
(miesiąc i rok – miesiąc i rok)
od …………….…..… do ………………….
C. DANE IDENTYFIKACYJNE
C.1. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
7. Podmiot składający (zaznaczyć właściwe pole)
właściciel
współwłaściciel
zarządca nieruchomości wspólnej
najemca, dzierżawca
użytkownik wieczysty
inny podmiot władający nieruchomością
8. Nazwisko / Nazwa pełna (jeżeli składającym jest osoba prawna poz. 9-12 należy przekreślić)
9. Pierwsze imię
10. Drugie imię
12. Imię ojca
11. Data urodzenia (dzień – miesiąc - rok)
C.2. MIEJSCE ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY
13. Kraj
14. Województwo
15. Powiat
16. Gmina
17. Ulica
18. Numer
20. Miejscowość
21. Kod pocztowy
22. Poczta
19. Numer lokalu
C.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (WPISAĆ, JEŻELI JEST INNY NIŻ PODANY W CZĘŚCI C.2.)
23. Kraj
24. Województwo
25. Powiat
26. Gmina
27. Ulica
28. Numer
30. Miejscowość
31. Kod pocztowy
32. Poczta
Wypełnienie poz. 33 i 34 nie jest obowiązkowe.
Informacje wpisane w poz. 33 i 34 nie służą do
dokonywania doręczeń przewidzianych w ustawie
z dnia 27 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa
(Dz. U. z 2012 r., poz. 749, z późn. zm.)
33. Adres e-mail
34. Telefon
29. Numer lokalu
C.4. LICZBA NIERUCHOMOŚCI KTÓRYCH DOTYCZY DEKLARACJA (JEŻELI DEKLARACJA DOTYCZY WIĘCEJ NIŻ JEDNEJ
NIERUCHOMOŚCI, DO DEKLARACJI NALEŻY DOŁĄCZYĆ ODPOWIEDNIĄ LICZBĘ ZAŁĄCZNIKÓW A - N, OKREŚLAJĄCYCH KAŻDĄ KOLEJNĄ NIERUCHOMOŚĆ)
35. Liczba nieruchomości
strona 1/2
D. DANE NIERUCHOMOŚCI
D.1. ADRES NIERUCHOMOŚCI
36. Dzielnica
37. Ulica
38. Numer
39. Numer lokalu
D.2. OBLICZENIE OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
40. selektywnie
Sposób zbiórki odpadów
nieselektywnie
41. Deklarowana liczba opróżnień pojemnika o danej pojemności w miesiącu
120 l – 000 0
240 l – 000 0
3500 l – 000 0
660 l – 000 0
powyżej 3500 l: poj. 0
770 l – 000 0
000 l – 0 000
1100 l – 0 000
poj. 0000
l – 0 0 00
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (suma iloczynów
odpowiednich wielkości z poz. 41 i odpowiednich stawek opłaty określonych w Uchwale Rady m.st. 42. 000
Warszawy z dnia 7 marca 2013 r. Nr LI/1497/2013).
0 złotych / miesiąc
E. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW
43. Załączniki A - N
44. 000
45. Nazwa załącznika
0 szt.
46. Nazwa załącznika
F. PEŁNA WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Suma opłat z poz. 42 niniejszej deklaracji oraz poz. 16 wszystkich załączników A - N
47. 000
0 złotych / miesiąc
G. PODPIS WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI
48. Imię/Imiona
49. Nazwisko/Nazwiska (w przypadku reprezentacji wieloosobowej)
50. Data wypełnienia deklaracji (dzień – miesiąc - rok)
51. Podpis/Podpisy (pieczęć) właściciela nieruchomości/osoby/osób
reprezentujących właściciela nieruchomości
H. ADNOTACJE ORGANU
52. Uwagi organu:
53. Data (dzień/miesiąc/rok)
54. Podpis przyjmującego formularz
I. POUCZENIE
Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w
administracji (Dz.U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.)
D-N
strona 2/2