D – M DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE,
DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
1 2 3 4 5
1. PESEL
2. NIP
Załącznik Nr 4
do uchwały Nr LI/1498/2013
Rady m.st. Warszawy
z dnia 7 marca 2013 r.
6 7 8 9
3. Regon
Wpisać właściwe dane identyfikacyjne
D–M
DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI,
KTÓRA W CZĘŚCI STANOWI NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A W CZĘŚCI
NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Podstawa prawna: art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.)
Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających
nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, władających nieruchomością oraz, w stosunku do nieruchomości zabudowanych budynkiem mieszkalnym innym niż ten o
którym mowa w art. 3 pkt 2a ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2010r., Nr 243, poz. 1623 z późn. zm.), w którym ustanowiono odrębną własność lokali,
osób sprawujących zarząd nieruchomością wspólną lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany, kierujących deklarację do Prezydenta m.st. Warszawy.
A. MIEJSCE ZŁOŻENIA DEKLARACJI
4. Urząd Dzielnicy m.st. Warszawy, do którego adresowana jest deklaracja: Urząd Dzielnicy Warszawa Śródmieście
Wpisać adres urzędu zgodny z miejscem zamieszkania albo siedziby właściciela, zarządcy nieruchomości. Jeśli znajduje się poza granicami m.st. Warszawy, wówczas deklarację składa się
w Urzędzie m.st. Warszawy dla dzielnicy, w której znajduje się dana nieruchomość. Natomiast w przypadku, gdy właściciel, zarządca nieruchomości administruje więcej niż jedną
nieruchomością, deklarację składa się w Urzędzie m.st. Warszawy dla dzielnicy właściwej ze względu na położenie jednej spośród tych nieruchomości lub jej części.
B. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWE POLE)
deklaracja (na podstawie art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września
1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach)
5. Data powstania obowiązku opłaty
(miesiąc i rok)
lipiec 2013 r.
…………..…………….
Zaznaczyć, gdy składamy deklarację pierwszy raz.
Wpisać datę 1 lipca 2013 r. lub datę od której powstaje
obowiązek opłaty (odbiór odpadów).
nowa deklaracja (na podstawie art. 6m ust. 2 ustawy z dnia 13
września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach)
Zaznaczyć, gdy składamy aktualizację deklaracji np. kiedy zachodzi konieczność zmiany danych, które posłużyły nam do
obliczenia wysokości opłaty (część D2).
korekta deklaracji (na podstawie art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. – Ordynacja
podatkowa (Dz. U. z 2012r. poz. 747 z późn. zm.) Do korekty należy dołączyć pisemne
uzasadnienie przyczyn korekty) Zaznaczyć, gdy jest to korekta wcześniej złożonej deklaracji.
6. Okres, którego korekta dotyczy
(miesiąc i rok – miesiąc i rok)
od …………….…..… do ………………….
Wpisać datę okresu, którego dotyczą zmiany.
C. DANE IDENTYFIKACYJNE
C.1. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
7. Podmiot składający (zaznaczyć właściwe pole)
właściciel
współwłaściciel
zarządca nieruchomości wspólnej
najemca, dzierżawca
użytkownik wieczysty
zarząd wspólnoty mieszkaniowej/spółdzielni
inny podmiot władający nieruchomością
Zaznaczyć właściwe pole
8. Nazwisko / Nazwa pełna (jeżeli składającym jest osoba prawna poz. 9-12 należy przekreślić)
Spółdzielnia Mieszkaniowa Syrenka
9. Pierwsze imię
-----------------------------
10. Drugie imię
--------------------------------------
12. Imię ojca
--------------------------------
11. Data urodzenia (dzień – miesiąc - rok)
---------------------------------------------
C.2. MIEJSCE ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY Wpisać adres zgodny z miejscem zamieszkania lub siedziby właściciela, zarządcy nieruchomości
13. Kraj Polska
14. Województwo Mazowieckie
15. Powiat Warszawa
16. Gmina Warszawa
17. Ulica Niecała
18. Numer 2
20. Miejscowość Warszawa
21. Kod pocztowy 02-862
22. Poczta Warszawa
19. Numer lokalu
C.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (WPISAĆ, JEŻELI JEST INNY NIŻ PODANY W CZĘŚCI C.2.)
23. Kraj
24. Województwo
25. Powiat
26. Gmina
27. Ulica
28. Numer
30. Miejscowość
31. Kod pocztowy
32. Poczta
Wypełnienie pozycji 33 i 34 nie jest obowiązkowe. Informacje wpisane w
poz. 33 i 34 nie służą do dokonywania doręczeń przewidzianych w ustawie
z
dnia
27
sierpnia
1997
r.
Ordynacja
podatkowa
(Dz. U. z 2012 r., poz. 749, z późn. zm.)
33. Adres e-mail
34. Telefon
niecał[email protected]
22 222 22 22
29. Numer lokalu
Wpisany email posłuży do bieżącej korespondencji dot. opłaty.
C.4. LICZBA NIERUCHOMOŚCI, KTÓRYCH DOTYCZY DEKLARACJA (JEŻELI DEKLARACJA DOTYCZY WIĘCEJ NIŻ JEDNEJ
NIERUCHOMOŚCI, DO DEKLARACJI NALEŻY DOŁĄCZYĆ ODPOWIEDNIĄ LICZBĘ ZAŁĄCZNIKÓW A - M, OKREŚLAJĄCYCH KAŻDĄ KOLEJNĄ NIERUCHOMOŚĆ)
35. Liczba nieruchomości 2
Przykład: Zarządca posiada 2 nieruchomości mieszkalno-niemieszkalne, wówczas składa jedną deklarację D - M i 1 załącznik A - M.
Jeżeli jednocześnie posiadałby 2 nieruchomości wyłącznie mieszkalne musi złożyć deklarację D - ZW i załącznik A - ZW.
strona 1/2
D. DANE NIERUCHOMOŚCI
D.1. ADRES NIERUCHOMOŚCI
36. Dzielnica Śródmieście
37. Ulica Niecała
38. Numer 2
39. Numer lokalu
D.2. OBLICZENIE OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Dotyczy wyłącznie części mieszkalnej
Nieruchomość na której nie
zamieszkują mieszkańcy, a
powstają odpady komunalne
Nieruchomość na której zamieszkują mieszkańcy
Sposób zbiórki odpadów
Liczba lokali mieszkalnych
40. selektywnie
Zadeklarować metodę segregacji
przyjętą uchwałą zarządu
41. 0009888 8
Wpisać łączną liczbę mieszkań
nieselektywnie
Łączna liczba zamieszkałych
osób
42. 00018
0 Wpisać łączną liczbę
mieszkańców na dzień składania deklaracji
Łączna liczba gospodarstw
domowych
43. 0008
0
Wpisać sumę z pozycji 44
Jedno mieszkanie jest nie zamieszkałe
44. Liczba gospodarstw domowych w podziale na:
Jednoosobowe 000 2
0
dwuosobowe 0003
0
trzyosobowe 0002
0
czteroosobowe i większe 0
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
(suma iloczynów odpowiednich wielkości z poz. 44 i odpowiednich stawek opłaty określonych w
Uchwale Rady m.st. Warszawy z dnia 7 marca 2013 r. Nr LI/1497/2013).
Przykład: 2 gosp. jednoosobowe x 10,00 zł = 20 zł, 3 gosp. dwuosobowe x 19,00 zł = 57,00 zł, 2 gosp. trzyosobowe x 28 zł = 56,00
zł, 1 gosp. czteroosobowe x 37,00 zł = 37,00 zł
SUMA = 170 zł
45.
170,00
00
0 złotych / miesiąc
46. selektywnie
Sposób zbiórki odpadów Dotyczy wyłącznie części użytkowej
1
nieselektywnie
47. Deklarowana liczba opróżnień pojemnika o danej pojemności w miesiącu
120 l – 000 0
3500 l – 000 0
240 l – 000 0
660 l – 008 0
powyżej 3500 l: poj. 0
770 l – 004 0
000 l – 0 000
poj. 0000
1100 l – 0 000
l – 0 0 00
złotych / miesiąc
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (suma iloczynów 48. 0456,000
odpowiednich wielkości z poz. 47 i odpowiednich stawek opłaty określonych w Uchwale Rady Przykład:
8 opróżnień pojemnika 660 l x 37,00 zł = 296,00 zł
m.st. Warszawy z dnia 7 marca 2013 r. Nr LI/1497/2013).
4 opróżnienia pojemnika 770 l x 40,00 zł = 160,00 zł
SUMA = 456,00 zł
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości
49. 000 626,00
(suma wartości z poz. 45 i 48)
Przykład: 170,00 zł + 465,00 zł = 626,00 zł
złotych / miesiąc
E. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW
50. Załącznik A – M
51. 000 1
0 szt.
Wpisać liczbę z pola 35, pomniejszoną o jeden
52. Nazwa załącznika
53. Nazwa załącznika
Pełnomocnictwo
F. PEŁNA WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Suma opłat z poz. 49 niniejszej deklaracji oraz poz. 23 wszystkich załączników A - M
54.
0 899,00 0
złotych / miesiąc
Przykład: 626,00 zł + 273,00 zł = 899,00 zł
G. PODPIS WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI
55. Imię/Imiona Jan
56. Nazwisko/Nazwiska (w przypadku reprezentacji wieloosobowej)
Warszawski
57. Data wypełnienia deklaracji (dzień – miesiąc - rok)
28.06.2013 r.
58. Podpis/Podpisy (pieczęć) właściciela nieruchomości/osoby/osób
reprezentujących właściciela nieruchomości
H. ADNOTACJE ORGANU
Wypełnia urząd
59. Uwagi organu:
60. Data (dzień/miesiąc/rok)
61. Podpis przyjmującego formularz
I. POUCZENIE
Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2012 r.
poz. 1015, z późn. zm.)
J. DODATKOWE OBJAŚNIENIA
Przez gospodarstwo domowe należy rozumieć wszystkie osoby spokrewnione lub niespokrewnione zamieszkałe w danym mieszkaniu, utrzymujące się lub nieutrzymujące się wspólnie.
D-M
strona 2/2
D-M
strona 3/2