02 Nasierowski.p65

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Tadeusz Nasierowski
Katedra i Klinika Psychiatryczna Akademii Medycznej w Warszawie
Historia uzależnień
The history of dependences
STRESZCZENIE
W niniejszym artykule przedstawiono historię stosowania przez człowieka powodujących uzależnienie substancji psychoaktywnych, zwłaszcza alkoholu, i związanych z tym problemów medycznych, kulturowych i społecznych. Stosowane najpierw w lecznictwie psychiatrycznym, m. in. w leczeniu majaczenia alkoholowego, a następnie przez lekarzy innych
specjalności, opium, morfina, wodzian chloralu, barbiturany, benzodiazepiny i klometiazol okazały się,
tak jak alkohol, substancjami silnie uzależniającymi.
W rezultacie, wskutek niedocenienia przez wielu lekarzy wynikających stąd zagrożeń, uzależnienia od
nowych leków stały się powszechnym problemem
społecznym.
słowa kluczowe: historia uzależnień, alkohol, leki
i inne substancje psychoaktywne
ABSTRACT
Article presents the history of using by mankind psychoactive substances which bring addiction (particularly alcohol) and also other medical, cultural and
social problems connected with it. Opium, morphine,
chloral hydrate, barbiturates, benzodiazepines, and
clomethiazol used firstly in psychiatric treatment,
for exemple alcoholic delirium, and then by other
specialists, were proven to be severely addictive substances. Misusing and dependency became common
social problem as a result of underestimating addictive nature of the drugs by physicians.
key words: history of dependences, alcohol, drugs
and other psychoactive substances
Adres do korespondencji: dr n. med. Tadeusz Nasierowski
Katedra i Klinika Psychiatryczna AM
ul. Nowowiejska 27, 00–665 Warszawa
tel.: (022) 825 20 31 w. 285
e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007; 7 (3): 118–127
Copyright © 2007 Via Medica
118
Substancje uzależniające towarzyszyły człowiekowi od zawsze, we wszystkich kulturach i cywilizacjach, w każdym okresie historycznym. W ich działanie
wpisane są destrukcja i wyzwalanie mocy twórczej,
moc terapeutyczna i choroba. Sięgając po substancje tego typu, człowiek balansuje na granicy, której
przekroczenie prowadzi do naruszenia istniejącej
w nim równowagi fizycznej i psychicznej. Mimo to
substancje uzależniające są nieodłącznym elementem ludzkiej egzystencji, co wynika z faktu, że człowiek wykorzystywał je w najważniejszych sferach
swojej aktywności, do praktyk magicznych, obrzędowych i leczniczych. Magia, religia i nauka, wyznaczając kolejne etapy rozwoju ludzkiej świadomości,
określiły różne punkty widzenia w odniesieniu do roli
i działania środków odurzających. O ile w przypadku
praktyk magicznych służyły one wprowadzaniu się
w stan ekstazy, który miał pomóc w uzyskaniu kontaktu ze światem nadprzyrodzonym, o tyle w przypadku praktyk religijnych pełniły przede wszystkim
funkcję symboliczną. Nauka umożliwiła nowe spojrzenie na substancje uzależniające, pozwoliła na
poznanie mechanizmów ich działania na ludzki organizm, a jednocześnie doprowadziła do zastąpienia wykorzystywanych w medycynie roślinnych środków odurzających środkami syntetycznymi.
W naszym kręgu kulturowym najważniejszą
substancją odurzającą jest alkohol. Powszechność
procesów fermentacyjnych w przyrodzie oraz cechująca człowieka chęć poznania darów natury i wykorzystania ich dla własnych celów sprawiły, że napoje
alkoholowe towarzyszyły mu od zarania dziejów na
wszystkich etapach jego duchowego i fizycznego
rozwoju. Nawet problem duszy i nieśmiertelności
miał związek z działaniem napojów fermentacyjnych. Człowiek archaiczny, przekształcając czynności fizjologiczne w rytuały, usiłował wyjść poza czas
i „przejść” do wieczności. Wykorzystywał do tego
wino i inne napoje powstałe na bazie procesów fermentacyjnych, które w kulturze starożytnej były sym-
www.psychiatria.med.pl
Tadeusz Nasierowski, Historia uzaleźnień
bolem lub substratem wieczności i nieśmiertelności.
Za sprawą chrześcijaństwa dokonała się niemal globalna desakralizacja świata. Swój sakralny charakter zachowały jedynie chleb i wino. Idea życia nadprzyrodzonego, utożsamiana wcześniej z działaniem napojów alkoholowych, została przeniesiona na płaszczyznę moralną i duchową. Światem
zawładnęło słowo i człowiek, który odkrył w sobie
obraz Boga. Nie uchroniło go to jednak przed dalszym balansowaniem na krawędzi „użycia” i „nadużycia” tej pierwszej ze znanych substancji uzależniających.
Określenie „alkohol” ma rodowód arabski. Początkowo w języku arabskim i hebrajskim oznaczało
antymon, później każdy drobny proszek. Nazwy
„alkohol” na oznaczenie napoju wysokoprocentowego
zaczęto używać dopiero w XVI wieku, dodając określenie „vini” (alcohol vini) w celu zapobieżenia pomyłkom, mogącym wynikać z różnego znaczenia słowa „alkohol”. Wyższe stężenie alkoholu, otrzymywane nie w procesie fermentacji, lecz przez destylację, uzyskali po raz pierwszy alchemicy arabscy
w VIII wieku, stosując go do celów medycznych. Odkrycia tego dokonał prawdopodobnie Dżabir Ibn
Hajjan (zm. w 780 r.), znany w Europie pod imieniem Geber. Przypisywano mu autorstwo wielu traktatów (ok. 500), z których wiele niewątpliwie powstało w poźniejszym okresie. Dlatego trudno obecnie rozstrzygnąć, jaki był własny udział Gebera
w poznaniu procesu destylacji. W XV wieku proces
destylacji alkoholu opisał szczegółowo Michał Savanrola (zm. w 1431 r.), wskazując na możliwość otrzymania spirytusu winnego z winogron. Od tego mniej
więcej czasu proces destylacji alkoholowej przestał
stanowić ściśle strzeżoną tajemnicę zawodową alchemików i lekarzy i zaczął się rozpowszechniać najpierw we Włoszech, w następnie w Niemczech, docierając w XVI wieku do prawie wszystkich krajów
europejskich.
Mnisi byli pionierami destylacji alkoholu w Europie. Ponieważ dysponowali dużymi zapasami wina
i zajmowali się aptekarstwem, sprowadzili z Egiptu
aparat destylacyjny, tak zwany alembik (al to przedrostek arabski, a greckie słowo ambicos oznacza
naczynie z długą szyjką, w którym destyluje się płyn).
W rzeczywistości aparat destylacyjny składał się
z trzech części: dolnego pojemnika, w którym znajdowała się ogrzewana substancja (kukurbit), górnego pojemnika, w którym zbierała się para (alembik),
i trzeciego pojemnika, do którego ściekały skroplone na powrót substancje (alumel). Oprócz nazwy
„alembik” na określenie całego urządzenia używano również nazwy „pelikan”, gdyż kształt rurek
w naczyniu kojarzył się z dziobem pelikana zagłębionym we własnej piersi. W tradycji alchemickiej
pelikan jest symbolem kamienia filozoficznego,
w chrześcijaństwie raniący się dziobem w pierś pelikan obrazuje Chrystusa, który własną krwią nakarmił i odkupił ludzkość. W obu przypadkach pelikan
jest symbolem życia. Być może to było jedną z przyczyn nazwania alkoholu „wodą życia”. Drugi powód
stosowania tej nazwy wiąże się z faktem, że na początku destylowanego alkoholu używano wyłącznie
jako lekarstwa. Dlatego „aqua vitae” była w wiekach
XIII i XIV synonimem eliksiru długowieczności. Odkrycie tych właściwości stężonego alkoholu zawdzięczamy Arnoldowi de Villeneuve (ok. 1235–1313 r.),
wędrownemu lekarzowi, który nauczał w Montpellier i Paryżu. Nazwał on trzykrotny destylat wina
„wodą życia”, dopatrując się w nim poszukiwanego
przez alchemię kamienia filozoficznego. W pracy La
conservation de jennesse („Jak zachować młodość”)
wyraził pogląd, że młodość można zatrzymać dzięki
wódce, która rozpuszcza nadmiar „humorów” — płynów organicznych, od których wzajemnej proporcji,
według starożytnej fizjologii, zależało zdrowie i charakter człowieka. Według niego wódka ożywia serce, leczy kolkę, puchlinę wodną, paraliż i febrę, koi
ból zębów, a także chroni przed dżumą. Arnold de
Villeneuve oraz „Światły doktor” Rajmond Lulle (1233
lub 1235–1315 r.), który otrzymany destylat nazwał
„emanacją boskości”, żyli ponad 70 lat, co znacznie
przekraczało średni czas życia w średniowieczu, będąc
dla wielu ludzi żywymi przykładami na poparcie tezy
o długowieczności, jaką miało zapewniać używanie alkoholu. Według Lulle’a aqua vitae została objawiona
ludziom we współczesnej mu epoce, a nie w starożytności, ponieważ wtedy ludzkość była jeszcze za młoda, aby odczuć potrzebę spożywania tego płynu. Aqua
vitae stała się dostępna dopiero w średniowieczu, gdyż
ówczesne podstarzałe już społeczeństwo potrzebowało substancji mającej „cudowną” moc wskrzeszania energii. Paracelsus (1493–1541 r.) wprowadził alkohol do farmacji jako rozpuszczalnik do przyrządzania nalewek. Mnichom irlandzkim przypisuje się wynalezienie whisky, choć pierwszym znanym jej wytwórcą był mnich szkocki. Pod koniec średniowiecza
mnisi stali się głównymi producentami win i likierów.
Skład chemiczny i budowę alkoholu oznaczył w 1808
roku Nicolas Théodore de Saussure (1767–1845 r.),
zaś proces fermentacji alkoholu opisał w 1815 roku
Joseph Louis Gay-Lussac (1778–1850 r.).
Wódka, zanim zaczęła pełnić funkcję napoju
wyskokowego, była traktowana jako lek, który zalecano na niemal wszystkie dolegliwości. Czynili tak
zarówno przedstawiciele medycyny oficjalnej, aka-
www.psychiatria.med.pl
119
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 3
demickiej, jak i autorzy poradników propagujących
metody leczenia domowego. Wódkom spożywanym
w niewielkich ilościach przypisywano wówczas wielostronne działanie lecznicze, w opinii niektórych
autorów wręcz zbawienne dla organizmu ludzkiego. Przy braku innych środków duże znaczenie miało bakteriobójcze działanie alkoholu. Na traktowanie alkoholu jako środka poprawiającego samopoczucie wskazują liczne zapisy w pamiętnikach wojskowych. Alkohol stosowano nie tylko w leczeniu
ludzi, ale także zwierząt. Z leczniczym, głównie dezynfekującym działaniem alkoholu wiązały się jego
zastosowania kosmetyczne.
W XVI wieku alkohol zaczęto uznawać za napój wyskokowy; popularność zaczął on zdobywać
w wieku XVII, by upowszechnić się w wieku XVIII.
Będąc w XVI wieku luksusem, w XVIII wieku stał się
artykułem codziennego użytku i źródłem znacznych
dochodów dla państwa. W XVI–XVIII wieku nadużywanie alkoholu — przynajmniej wśród warstw wyższych — stanowiło ciemną stronę spożywania trunków. Upijanie się w trakcie bankietów czy przyjęć
uważano za rzecz naturalną wynikającą z zasad przestrzegania dobrego tonu. Czynili tak zarówno władcy, jak i biskupi, nie wspominając o prostych plebanach czy bogatej szlachcie. Stan upojenia alkoholowego nikogo nie kompromitował. Pijaństwo polskiej
szlachty i arystokracji barokowej nie stanowiło ewenementu w skali europejskiej, podobnie było w wielu innych krajach. Konsumentami wódki coraz częściej byli żołnierze, którym zaczęto wydawać alkohol
przed walką. Dopiero w XVIII wieku wódka stała się
artykułem masowej konsumpcji na wsi. Karczma
zaczęła być przede wszystkim miejscem wyszynku,
a więc instytucją zapewniającą zwrot kosztów poniesionych przez dwór na rzecz wsi. Wszystko to odbywało się w majestacie prawa propinacyjnego, za
sprawą pańszczyzny kształtującej oblicze polskiej wsi.
Gdy zwyciężył fiskus, czyli interes, ostatecznie zostały zniszczone bariery chroniące ludzi przed nadużywaniem napojów alkoholowych. Sposób działania był prosty i stale ten sam: najpierw dziedzic budował na folwarku gorzelnię, następnie w pobliżu
kościoła karczmę i zmuszał fornali do przyjmowania
części zarobków w postaci gorzałki.
Do wzrostu produkcji alkoholu przyczyniły się
zmiany w technologii jego wytwarzania. W 1773 roku
Weigert udoskonalił alembik, wprowadzając doń
chłodnik o ciągłym podwójnym obiegu. Decydujące
zmiany w technologii, umożliwiające destylację wina
podczas jednego procesu nastąpiły znacznie później
dzięki Edwardowi Adamowi (ur. w 1768 r.). Pierwsza połowa XIX wieku przyniosła przełom w zakre-
120
sie techniki produkcji. W gorzelnictwie był on związany z wprowadzeniem aparatu Pistoriusza, w browarnictwie — z przejściem na wytwarzanie piwa
metodą fermentacji dolnej. Zmieniono także podstawowy surowiec, z którego wytwarzano alkohol;
zamiast ziarna zbóż zaczęto stosować ziemniaki
i buraki cukrowe.
Z biegiem lat alkohol w takim stopniu stał się
elementem stworzonego przez człowieka Zachodu
systemu społeczno-gospodarczego, że został jednym
z jego filarów. Upowszechnienie wina, poznanie procesu destylacji, rozwój handlu, wzrastające dochody producentów i kupców oraz wzrost produkcji
i spożycia napojów alkoholowych będący następstwem tego stanu rzeczy w połączeniu ze zmianami
społecznymi, ekonomicznymi i demograficznymi,
będącymi skutkiem rewolucji przemysłowej, to czynniki, których efektem było w XIX wieku nowe w historii ludzkości masowe zjawisko — alkoholizm, któremu
towarzyszył wzrost częstości zaburzeń psychicznych.
W 1785 roku Beniamin Rush (1745–1813 r.)
z Filadelfii, zwany ojcem psychiatrii amerykańskiej,
którego podpis widnieje pod Deklaracją Niepodległości, ogłosił rozprawę An inquiry the effects of ardent spirits upon the human body and mind („Informacja o wpływie napojów alkoholowych na ludzkie
ciało i umysł”). Książka ta dała naukowe podstawy
powstałemu kilkadziesiąt lat później ruchowi przeciwalkoholowemu. Pierwsze na świecie towarzystwo
abstynenckie powstało w 1813 roku w Bostonie. Głoszenie idei abstynencji należy jednak odróżnić od
haseł walki z pijaństwem, które głoszono już znacznie wcześniej i starano się nadać im formę zorganizowanych działań. Pierwsze towarzystwo do walki z pijaństwem powstało w 1643 roku w Anglii. W 1807 roku
Julian Ursyn Niemcewicz (1757–1841 r.) spotkał się
z Rushem oraz zwiedził założony przez niego szpital
w Filadelfii. Prawdopodobnie przekazał informacje
z pobytu w Ameryce Jakubowi Szymkiewiczowi
(1775–1818 r.), autorowi pierwszego polskiego podręcznika alkohologii, wydanego w 1818 roku „Dzieła o pijaństwie”. W tym samym roku Julian Ursyn
Niemcewicz ogłosił pracę „O więzieniach publicznych, czyli domach pokuty…”, w której wzywał duchowieństwo do prowadzenia akcji przeciw pijaństwu. W okresie zaborów tradycje polskiej myśli humanistycznej oraz sytuacja w kraju związana ze spożyciem trunków zadecydowały o powstaniu w dniu
11 lutego 1817 roku w Wilnie Towarzystwa Szubrawców, pierwszego polskiego towarzystwa abstynenckiego. Według szacunkowej oceny przeciętne spożycie czystego alkoholu na 1 mieszkańca Królestwa
Polskiego wahało się w granicach 9,6–38 l. Tak wy-
www.psychiatria.med.pl
Tadeusz Nasierowski, Historia uzaleźnień
sokie spożycie w niektórych regionach kraju sprawiło, że zmagania z pijaństwem zaczęto traktować jako
jeden z elementów walki narodowowyzwoleńczej.
W Polsce okresu zaborów można było wyodrębnić
dwa wzajemnie przenikające się nurty w ruchu abstynenckim. Istotę nurtu niepodległościowego oddają
słowa Adama Mickiewicza, zawarte w wydanych
w 1844 roku „Księgach Narodu i Pielgrzymstwa Polskiego”: „A któż kiedy widział, aby brzuch pełny
dawał mądrość, i głowa pijana zgodę, aby z mięsa
i wina wskrzesić Ojczyznę?”. Nurt ten zapoczątkowała działalność Związku Promienistych, czyli Zgromadzenia Przyjaciół Pożytecznej Zabawy, powstałego
1 maja 1820 roku i przekształconego następnie w Towarzystwo Filaretów. Działalność Towarzystwa Szubrawców zapoczątkowała drugi nurt, bazujący na
racjonalizmie wieku oświecenia. Problem nadużywania alkoholu wyjaśniano głównie w aspekcie medycznym i społecznym. Jednak zarówno działalność Towarzystwa Szubrawców, jak i Towarzystwa Filaretów
miała charakter elitarny. Jedyną formą działalności
abstynenckiej o zasięgu masowym były bractwa trzeźwości, szczególnie aktywizujące się w przededniu
powstań narodowych. Prekursorem apostolstwa
trzeźwości był irlandzki kapucyn Theobald Mathew
(1790–1856), który większość życia poświęcił walce
z pijaństwem, stając się wzorem dla polskich księży
i zakonników zaangażowanych w krzewienie idei
trzeźwości.
W dniu 13 stycznia 1898 roku w Królestwie
Polskim wprowadzono państwowy monopol spirytusowy. Jego twórca, ówczesny rosyjski minister skarbu, Siergiej Witte (1849–1915 r.), po kilkunastu latach powiedział: „budżet Rosji jest jak nalewka, [bowiem] opiera się na spirytusie”. Po 1900 roku wpływy ze sprzedaży alkoholu stanowiły w carskiej Rosji
około 30% budżetu państwa. Interesujące są dane
dotyczące ilości spirytusu produkowanego w poszczególnych zaborach. Świadczą one o tym, że na
obszarze Polski zaborcy skoncentrowali produkcję
alkoholu na potrzeby swych państw. Mianowicie,
przed I wojną światową z zaboru rosyjskiego pochodziło 38% ogólnopaństwowej produkcji spirytusu
w Rosji, z zaboru austriackiego — 47% produkcji
w całej Austrii (bez Węgier), z Wielkopolski — 14%
produkcji spirytusu w Niemczech. Problem wzrostu
spożycia alkoholu miał istotne znaczenie nie tylko
w odniesieniu do Polski. W Anglii spożycie czystego
alkoholu wzrosło w latach 1801–1901 o 57% (od
ponad 2 l do prawie 3,5 l na osobę). W 1845 roku
przeciętny dorosły Amerykanin wypijał prawie 7 l spirytusu, a w 1910 roku już prawie 10 l. Podobnie było
we Francji, gdzie od końca XVIII do początku XX wieku
produkcja alkoholu (łącznie z piwem) wzrosła 14-krotnie. Konsekwencją tej sytuacji był wzrost liczby przyjęć do szpitali psychiatrycznych osób z zaburzeniami będącymi skutkiem nadużywania alkoholu.
Historia alkohologii jako dyscypliny medycznej
rozpoczęła się od momentu, w którym uznano, że
problem alkoholizmu istnieje i że jest to jednostka
chorobowa. Jakub Szymkiewicz, autor pierwszego
polskiego podręcznika alkohologii (1818 r.), opisał
w swoim dziele objawy przewlekłego alkoholizmu
oraz alkoholowego zespołu abstynencyjnego, nie czyniąc między nimi rozróżnienia i obejmując je wspólnym terminem „pijaństwo”. Wprowadził także określenie „nałóg”, podając fizyczne i moralne (psychiczne) sposoby „odzwyczajania się” od niego. Do sposobów fizycznych Szymkiewicz zaliczał stosowanie
leków powodujących wymioty, a przez to obrzydzenie do trunków. Jednak, jak zauważył: „sposoby takowe są niedostateczne i niepewne”. Dlatego główną
uwagę skierował na „leczenie moralne”, postulując
powoływanie „instytutów i domów poprawy”, na
wzór założonych przez Rusha w Pensylwanii.
Już Hipokrates wskazywał, że nadużywanie alkoholu może się stać przyczyną zaburzeń psychicznych. Jednak systematyczne badania nad ostrymi
i przewlekłymi psychozami alkoholowymi zaczęto
prowadzić dopiero w XIX wieku. Fakt ten nie spowodował, że osoby uzależnione od alkoholu od razu
zaczęto uważać za chore psychicznie. Pojawiały się
jedynie pojedyncze głosy postulujące leczenie osób
uzależnionych od alkoholu. W 1747 roku Étienne
Bonnot de Condillac (1715–1780 r.) uznał za konieczne utworzenie na koszt państwa lecznic dla alkoholików. W rezultacie początkowo wobec osób ogarniętych tym nałogiem stosowano system internowania, najczęściej typu więziennego. Na ziemiach polskich propagowali go w swoich pracach uczniowie
Szymkiewicza, Karol Reinhardt i Fryderyk Hechell,
specjaliści z zakresu „medycyny policyjnej” (medycyna sądowa z elementami psychiatrii). Oczywiście
nie doprowadziło to do wytworzenia stanu alienacji
alkoholików w społeczeństwie, a jedynie utwierdziło w przekonaniu, że ludzi tych można pociągnąć
do odpowiedzialności karnej za „bycie alkoholikiem”.
Nadmierne picie alkoholu po raz pierwszy uznał
za chorobę Thomas Trotter (1760–1832 r.) w swojej
książce An essay on drunkenness („Rozprawa o pijaństwie”) (1804 r.). Trotter był lekarzem okrętowym
i miał możliwość obserwowania rozwoju uzależnienia od alkoholu u swoich podopiecznych podczas
długich rejsów. Opisał nawet przypadki upicia się
oparami rumu wydostającymi się z przewożonych
beczek W 1817 roku pracujący w Moskwie włoski
www.psychiatria.med.pl
121
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 3
lekarz Antonio Salvatori zaproponował stosowanie
terminu „oiniomania” (od gr. oinos — wino) na określenie nieodpartej chęci picia wina, będącej — jego
zdaniem — stanem chorobowym. Mniej więcej
w tym samym czasie na określenie tej sytuacji zaczął
funkcjonować termin „alkoholomania”. W 1813 roku
Thomas Sutton (1767–1835 r.) opublikował pracę
Tracts on Delirium Tremens, on Peritonitis and on
Some Other Internal Inflammatory Affections, and
on the Gout („Rozprawy o delirium tremens, zapaleniu otrzewnej i innych wewnętrznych chorobach
zapalnych oraz o dnie”), w której opisał szczegółowo 16 przypadków majaczenia alkoholowego. Sutton nie wiązał tego stanu jedynie z nadużywaniem
alkoholu. Zaliczył go do stanów zapalnych mózgu
i różnicował z zapaleniem opon mózgowych. Zauważył przy tym, że w przypadku tego zaburzenia upusty krwi powodują pogorszenie stanu chorego, a podanie opium — poprawę. W 1819 roku Pierre François
Olive Rayer (1793–1867 r.) w pracy Mémoir sur le
delirium tremens („Rozprawa o delirium tremens”)
już jednoznacznie powiązał majaczenie drżenne
z nadużywaniem alkoholu. Przypomniał też, że terminu delirium tremens (biała gorączka) używano już
przed Suttonem i że do języka medycznego wprowadził go w 1798 roku William Saunders (1743–1817 r.).
W 1819 roku ukazała się monografia praktykującego w Moskwie niemieckiego lekarza Constantina von
Brühl-Cramera (zm. 1821 r.) Über die Trunksucht und
eine rationelle Heilmethode derselben („O dypsomanii i racjonalnej metodzie jej leczenia”) z przedmową
Christopha Wilhelma Hufelanda. Na określenie okresowych napadów nieodpartego pragnienia picia
wina Brühl-Cramer użył terminu „Trunksucht”, który Hufeland przetłumaczył jako „dypsomania” (przez
analogię do nimfomanii). Odtąd termin „dypsomania”, oznaczający zdaniem Brühl-Cramera chorobę
somatyczną, wszedł na stałe do słownictwa psychiatrycznego, a w następnych latach na jej temat pojawiło się wiele teorii i bogata literatura. Dopiero
w 1849 roku szwedzki lekarz Magnus Huss (1807–
–1890 r.) jako pierwszy użył terminu „alkoholizm
przewlekły” (alcoholismus chronicum) w imponującej, jak na tamte czasy, monografii Alcoholismus
chronicus eller chronisk alkoholssjukdom („Alkoholizm przewlekły, czyli przewlekła choroba alkoholowa”) (t. 1–2, 1849––1851 r.), w której przedstawił
wyniki swoich badań na temat wpływu alkoholu na
ludzkie zdrowie. Początkowo mało popularny pogląd, że alkoholizm jest chorobą, potwierdzały coraz częściej wyniki wielu badań genealogicznych prowadzonych w tamtym czasie, zwłaszcza we Francji,
gdzie mocno zakorzeniona była opinia o dziedzicz-
122
ności zaburzeń psychicznych (ujęta później w teorii
degeneracji Bénédicta Augustina Morela, 1857 r.).
Szczególnie istotne okazały się w tym względzie
wyniki Prospera Lucasa (1805–1885 r.) przedstawione w monografii Traité philosophique et physiologique de l’hérédité naturelle („Traktat filozoficzny i fizjologiczny o dziedziczności”) (t. 1–2, 1847, 1850 r.).
W rezultacie powszechnie zaczęła funkcjonować opinia, że pijaństwo „to nie tylko choroba indywidualna, ale i rodzinna”. Gdy 29 listopada 1870 roku odbył
się pierwszy zjazd American Association for the Cure
of Inebriates, w podjętej uchwale mogło stwierdzić:
1) alkoholizm jest chorobą; 2) jest to choroba uleczalna, jak inne choroby; 3) pociąg do wina może
być nabyty lub dziedziczny; 4) alkohol powinien być
zaliczony do trucizn; 5) w każdym większym mieście
powinny powstać lecznice dla alkoholików; 6) kierownicy tych lecznic powinni mieć prawo do zatrzymywania pacjentów w zakładzie wbrew ich woli, póki
się nie wyleczą.
Kierujący zakładem Saint-Anne w Paryżu Valentin Jacques Joseph Magnan (1836–1916 r.) uważał, że alkohol jest główną przyczyną ówczesnego
wzrostu liczby przyjęć do szpitali psychiatrycznych.
Swoje badania przedstawił w pracach: Étude expérimentale et clinique sur l’alcoolisme: alcool et absinthe: épilepsie absinthique („Studium doświadczalne i kliniczne o alkoholizmie: alkohol i absynt: padaczka absyntowa”) (1871 r.) i De l’alcoolisme, des
diverses formes de délire alcoolique at de leur traitement („Alkoholizm, różne postacie majaczenia alkoholowego i ich leczenie”) (1874 r.). W 1881 roku Carl
Wernicke (1848–1905 r.) opisał w swoim podręczniku Lehrbuch der Gehirnkrankheiten („Podręcznik chorób mózgu”) występujące u osób uzależnionych od
alkoholu zaburzenie polioencephalitis haemorrhagica
superior acuta, znane później pod nazwą encefalopatii alkoholowej Wernickego, będące przede wszystkim następstwem niedoboru tiaminy (witaminy B1),
do jakiego dochodzi u osoby nadużywającej alkoholu. W schorzeniu tym zaburzeniom psychicznym,
głównie zaburzeniom świadomości, towarzyszy ograniczenie ruchów gałek ocznych, spowodowane niedowładem mięśni okoruchowych, oraz niezborność
ruchów kończyn. W 1887 roku Siergiej Korsakow
(1853–1900 r.) opisał zespół amnestyczny z konfabulacjami, którego zejściem w około 20% przypadków jest głębokie otępienie, nazywany potem zespołem lub psychozą Korsakowa. Emil Kraepelin
(1856–1926 r.) wielokrotnie modyfikował swoją koncepcję paranoi. W 5. wydaniu podręcznika psychiatrii Lehrbuch der Psychiatrie („Podręcznika psychiatrii”) (1896 r.) uznał, że jest to ciężkie i przewlekłe
www.psychiatria.med.pl
Tadeusz Nasierowski, Historia uzaleźnień
zaburzenie urojeniowe niepowodujące osłabienia woli
i znaczących zmian osobowości u chorego. U części
osób uzależnionych od alkoholu dochodzi do wystąpienia przewlekłej psychozy paranoicznej z urojeniami niewiary małżeńskiej. W 1902 roku Allen Ross
Defendorf nazwał ją paranoją alkoholową, a w 1955
roku angielski psychiatra John Todd (1914–1987 r.)
po raz pierwszy użył na jej określenie terminu „zespół
Otella”. Poza wymienionymi zaburzeniami u osób
uzależnionych od alkoholu może wystąpić jeszcze jedna przewlekła psychoza — halucynoza alkoholowa
(z omamami słuchowymi), którą wyodrębnił w 1916
roku Eugene Bleuler (1857–1939 r.). Termin „nałóg”
wprowadzili do alkohologii Ernest Kurtz i Emil Kraepelin w 1901 roku.
Od lat 20. do 60. XX wieku dążono do precyzyjnego określenia kryteriów pozwalających na odróżnienie nałogu od nawyku, którym to terminem
określano mniej groźny rodzaj adaptacji psychicznej
do alkoholu. W 1957 roku eksperci Światowej Organizacji Zdrowia uznali, że nawyk odróżnia od nałogu brak uzależnienia fizycznego oraz brak lub nikła
tendencja do zwiększania dawki. W praktyce rozróżnienie to okazało się mało przydatne. W rezultacie
w 1964 roku eksperci zaproponowali zrezygnowanie z obu terminów na rzecz terminu „uzależnienie”,
które może mieć różny stopień nasilenia. W podręczniku diagnostyczno-statystycznym zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, wersja DSM-IIIR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) (1980 r.), uzależnienie zostało zdefiniowane jako „grupa zaburzeń
poznawczych, behawioralnych i fizjologicznych wskazujących, że dana osoba ma upośledzoną zdolność
kontrolowania przyjmowania substancji psychoaktywnej i kontynuuje jej używanie mimo negatywnych skutków”. Definicja ta odpowiada w swej istocie definicji
zespołu uzależnienia w najnowszej wersji międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10 (International Classification of Diseases, tenth revision) (1994 r.).
Do ostatecznego uznania uzależnienia od alkoholu za chorobę w znacznym stopniu przyczyniła
się praca Elvina Mortona Jellinka (1890–1963 r.)
z 1960 roku — The disease concept of alcoholism
(„Koncepcja alkoholizmu jako choroby”), w której autor przedstawił, w jaki sposób dochodzi do powstawania i pogłębiania się uzależnienia od alkoholu, oraz
wyróżnił następujące fazy powstawania choroby:
wstępną prealkoholową, ostrzegawczą, krytyczną,
która rozpoczyna się od utraty kontroli nad piciem,
oraz przewlekłą, zaczynającą się wraz z wystąpieniem wielodniowych ciągów. Jellinek uważał, że zatrzymanie rozwoju choroby jest możliwe na każdym
jego etapie. Nie zgadzał się z tym George Eman Vaillant, autor opublikowanej w 1983 roku pracy The
natural history of alcoholism („Naturalna historia
alkoholizmu”), w której stwierdził, że alkoholizm ma
charakter postępujący, a jego objawy pojawiają się
w innej kolejności, niż to przedstawił Jellinek. Vaillant stwierdził także, że osoba uzależniona nie jest
w stanie powrócić do kontrolowanego picia alkoholu. W związku z tym istnieje dla niej jedynie alternatywa: podjęcie abstynencji lub śmierć.
W drugiej połowie XIX wieku problematyką alkoholową w Polsce zajęli się psychiatrzy, Adolf Rothe (1832–1903 r.) i Władysław Chodecki (1855–
–1929). Pierwszy z nich, uwzględniając zaistniały postęp w klasyfikacji i diagnostyce alkoholizmu, wyodrębnił między innymi dypsomanię i delirium tremens,
podając jako jego przyczynę „nagłą przerwę w użyciu napojów wyskokowych u ludzi przyzwyczajonych
do ich użycia”. Natomiast Chodecki, powołując się
na Brühl-Cramera, po raz pierwszy w polskim piśmiennictwie stwierdził jednoznacznie, iż: „nie ulega
wątpliwości, że pijaństwo jest chorobą” i „nie ma
organu, który by nie cierpiał pod wpływem nadużywania wyskoku”. W zakończeniu swojego studium
„O pijaństwie” (1885 r.) zaznaczył, że „kwestii pijaństwa nie da się gruntownie rozstrzygnąć, [o ile]
nie uczyni [się] zadość najbardziej palącym społeczno-ekonomicznym kwestiom naszego czasu”.
W 1875 roku na II Zjeździe Lekarzy i Przyrodników
Polskich we Lwowie Edward Sawicki (1833–1924 r.)
zgłosił wniosek o wprowadzenie przymusowego leczenia alkoholików. W latach 1918–1929 Rafał Radziwiłłowicz (1860–1929 r.), inicjator powstania Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (1920 r.), wielokrotnie postulował w komisjach sejmowych, aby
alkoholików przymusowo umieszczać w zakładach
leczniczych. Ostatecznie postulat ten wprowadzono
do ustawy z 1959 roku, która przewidywała taką
możliwość. W ustawie z 1982 roku powrócono, poza
wyjątkami, do zasady dobrowolności leczenia.
Na przełomie XIX i XX wieku decydujący wpływ
na sposób podejścia do leczenia osób uzależnionych
od alkoholu wywarł August Forel (1848–1931), który twierdził, że warunkiem wyleczenia jest całkowita
abstynencja, gdyż osoba uzależniona nie jest w stanie kontrolować ilości wypijanego alkoholu. Spory
wokół tej kwestii co pewien czas odżywają na nowo,
choć zasadniczo dominuje pogląd o konieczności
zachowywania całkowitej abstynencji. Za podstawową kwestię decydującą o powodzeniu terapii Forel uznał własną abstynencję lekarza, traktując ją jako
obowiązek moralny. Prekursorską decyzję Forela
— o zatrudnieniu w 1888 roku szewca Jakoba Bos-
www.psychiatria.med.pl
123
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 3
shardta, niepijącego od wielu lat alkoholika, na stanowisku kierownika zakładu leczniczego w Ellikonie
— można uznać za początek ruchu samopomocy
wśród osób uzależnionych od alkoholu.
Na początku XX wieku główny nacisk kładziono na długotrwałe leczenie zakładowe. Nieliczne
wówczas poradnie przeciwalkoholowe zajmowały się
przede wszystkim kwalifikacją pacjentów do leczenia szpitalnego. Stopniowo leczenie zaczęło ewoluować w kierunku lecznictwa otwartego. Pierwszą
poradnię przeciwalkoholową na terenie Polski założył w 1908 roku Paweł Gantkowski (1869–1938 r.).
Po opuszczeniu zakładu przez pacjenta w utrzymaniu jego abstynencji miało pomóc środowisko. Najczęściej były to organizacje abstynenckie o charakterze religijnym. Ważną rolę w rozwoju lecznictwa
przeciwalkoholowego odegrał także internista poznański Franciszek Chłapowski (1846–1923 r.), który jako pierwszy w Polsce zajął się sprawą uzdrowisk
ludowych dla osób uzależnionych od alkoholu, propagując przy tym terapię pracą. W wydanej w 1902
roku pracy „Leczenie pijaków i walka z alkoholizmem” znany neurolog warszawski Ludwik Bregman
(1865–1941 r.) ukazał największe bolączki w leczeniu
osób uzależnionych od alkoholu, z którymi borykamy
się do dziś. Nadal aktualne jest spostrzeżenie Bregmana, że alkoholicy stanowią w szpitalach psychiatrycznych „un ferment de désordre” („Ziarno zamętu”). Już
wówczas zauważono, że o ile leczenie psychoz alkoholowych w szpitalach psychiatrycznych jest w pełni
uzasadnione, o tyle spodziewanie się, że pobyt w szpitalu spowoduje uwolnienie się osoby chorej od nałogu,
jest złudne. Dlatego nastawiano się głównie na działalność profilaktyczną i szerzenie trzeźwości.
Polski ruch abstynencki przełomu XIX i XX wieku
miał szeroką bazę społeczną i wyraziście zarysowany
kształt ideowy. Walkę z pijaństwem włączono do kanonu form walki niepodległościowej. W 1905 roku
w Rosji i Królestwie Polskim wybuchła rewolucja. Bojówki PPS przeprowadziły około 200 napadów na
sklepy monopolowe, podczas których wylewano alkohol do rynsztoków. W kręgach rewolucyjnych panowało przekonanie, że alkohol jest narzędziem
panowania caratu oraz prowokacji Ochrany, dlatego też pierwsze akcje terrorystyczne Organizacji Bojowej PPS miały na celu zniszczenie sklepów monopolowych. Wszystkie partie polityczne, od lewicy do
prawicy, propagowały „bojkot trunków”. Przykładem
może być odezwa „Nie pić! Nie palić!” Związku Postępowo-Demokratycznego, w której nawoływano:
„My, jako inteligencja razem z ludem roboczym powiedzmy: precz z wódką, precz z tytoniem […]. Niech
bojkot ten stanie się dla nas szkołą politycznej soli-
124
darności narodu”. Nie zapominano przy tym o działaniach oświatowych. W dniu 30 stycznia 1905 roku
warszawskie Towarzystwo Higieniczne utworzyło
specjalny wydział przeciwalkoholowy, którym kierował L. Bregman, a w maju 1909 roku zorganizowało
w Warszawie pierwszą w Polsce wystawę przeciwalkoholową. W dniu 10 grudnia 1911 roku w Związku
Gimnastycznym „Sokół” wprowadzono zasadę
wstrzemięźliwości od alkoholu. Wcześniej zasadę
całkowitej abstynencji wprowadził do prawa skautowskiego twórca skautingu polskiego, Andrzej
Małkowski (1888–1918 r.). Siła oddziaływania Związku Naczelnictwa Skautowego i „Sokoła” była znaczna. Z ich kręgów wywodziło się wiele osób, które
w niedalekiej przyszłości miały stanowić trzon kadry
Legionów Polskich podczas I wojny światowej. Wraz
z odzyskaniem niepodległości nastąpiła konsolidacja ruchu abstynenckiego. W dniu 18 maja 1919 roku
odbyło się zebranie organizacyjne Polskiego Towarzystwa Walki z Alkoholizmem „Trzeźwość”. W okresie II Rzeczypospolitej działało trzynaście organizacji
abstynenckich. Stworzyły one atmosferę sprzyjającą
krzewieniu trzeźwości. Zwalczaniem alkoholizmu
zajmowały się także powstałe w 1916 roku z inicjatywy Rafała Radziwiłłowicza i Zygmunta Kramsztyka (1848–1920 r.) Polskie Towarzystwo Medycyny
Społecznej, Polskie Towarzystwo Eugeniczne, Polskie
Towarzystwo Psychiatryczne i związany z nim polski
oddział Ligi Profilaktyki Psychicznej. W 1930 roku na
IX Polskim Kongresie Przeciwalkoholowym w Wilnie
Jan Rejtan (literat) przedstawił ideę utworzenia stowarzyszenia skupiającego przede wszystkim niepijących od wielu lat alkoholików, których wiara i zapał
pozwoliłyby stworzyć skuteczny system oparcia dla
osób uzależnionych od alkoholu. Ta sama idea legła
u podstaw powstania 10 czerwca 1935 roku w Akron
(Ohio, Stany Zjednoczone) Stowarzyszenia Anonimowych Alkoholików, które z biegiem lat stało się globalnym ruchem samopomocowym wśród osób uzależnionych od alkoholu i w połowie lat 90. XX wieku
liczyło ponad 2 miliony uczestników, w ponad
96 000 grup w 141 krajach. Program AA porządkują
dwie grupy reguł. Mające charakter parareligijny
„12 Stopni” przedstawia drogę, jaką musi przebyć
osoba uzależniona, aby uwolnić się od alkoholu.
Walka z uzależnieniem jest tu połączona z rozwojem duchowym. Drugą grupę reguł stanowi „12 Tradycji”, będących zasadami organizacyjnymi stowarzyszenia. Ruch AA jest zrzeszeniem prawie całkowicie autonomicznych grup, a łączące je więzi formalno-organizacyjne są minimalne.
Okres II Rzeczypospolitej stał się okresem najmniejszego spożycia alkoholu w historii Polski.
www.psychiatria.med.pl
Tadeusz Nasierowski, Historia uzaleźnień
W latach 1932–1933 wynosiło ono 0,7–0,9 l na osobę. Zawdzięczaliśmy to przede wszystkim dużej liczbie dobrze działających organizacji abstynenckich.
Zasada abstynencji zapanowała w praktyce klinicznej. Propagujący całkowitą abstynencję Radziwiłłowicz w wydanym pod swoją redakcją w 1928 roku
podręczniku alkohologii, podobnie jak Bregman,
wbrew doświadczeniu klinicznemu i wcześniejszym
ustaleniom (chociażby A. Rothego) pisał: „Niejednokrotnie jako powód wybuchu [delirium tremens]
bywa podawana abstynencja […]. Doświadczenie
zdobyte w zakładach dla alkoholików, gdzie wszelkie
leczenie rozpoczyna się od bezwzględnej abstynencji, przeczy temu całkowicie”. Takie opinie mogły dziwić, gdyż każda osoba uzależniona od alkoholu wie,
że gwałtowne odstawienie alkoholu, a nawet znaczne zmniejszenie jego spożycia może skutkować wystąpieniem alkoholowego zespołu odstawiennego,
które może przejść w majaczenie. Dlatego osoby nadużywające alkoholu unikają objawów abstynencyjnych, powracając do ciągu picia. W niektórych zakładach odwykowych we Francji wykorzystywano ten
fakt, lecząc zespół abstynencyjny podawaniem alkoholu i stopniowym jego odstawianiem.
Historia leczenia majaczenia alkoholowego jest
bardzo pouczająca, gdyż pokazuje ona, że niekiedy
rozwiązywanie określonego problemu medycznego
rodzi nowe problemy o podobnym charakterze,
a na dodatek wiąże się to z postępem w psychofarmakoterapii.
Pierwszym środkiem, który zaczęto stosować
w leczeniu majaczenia alkoholowego, było opium,
które podobnie jak alkohol jest substancją uzależniającą. O ile alkohol był dominującą używką w świecie chrześcijańskim, w cywilizacji zachodniej, o tyle
opium dominowało przede wszystkim w świecie islamu, w cywilizacji wschodniej. Opium — zaschnięty sok mleczny wypływający po nacięciu niedojrzałych makówek — posiada silne właściwości odurzające i usypiające. Niektórzy lekarze podawali chorym
z majaczeniem alkoholowym bardzo duże dawki
opium. Hans Adolph Göden w pracy Von dem delirium tremens („O delirium tremens”) (1825 r.) napisał, że jednemu z pacjentów zaaplikował 300 g
opium w ciągu 8 dni. Magnus Huss zalecał o wiele
mniejsze dawki, a mianowicie do 3,25 mg 4 razy
dziennie. W 1806 roku z opium wyizolowano morfinę. Początkowo stosowano ją jedynie doustnie.
W 1855 roku edynburski lekarz Alexander Wood
zaczął ją podawać dożylnie. W drugiej połowie XIX
wieku morfina stała się najpopularniejszym środkiem
uspokajającym. Podawano ją w iniekcjach podskórnych osobom pobudzonym, w tym chorym z deli-
rium tremens. W latach 70. XIX wieku, kiedy już zaczęto sobie zdawać sprawę ze szkód zdrowotnych
powodowanych używaniem alkoholu, pojawiły się
pierwsze prace o zatruciach morfiną. W 1872 roku
Heinrich Laehr wygłosił w Berlinie wykład o nadużywaniu wstrzyknięć morfiny (Missbrauch der Morphium-Injectionen), a już 2 lata później drezdeński
lekarz Carl Ludwig Alfred Fiedler wprowadził termin
„morfinizm” na określenie choroby polegającej na
stałym i systematycznym zażywaniu morfiny. Lekarze zaczęli sobie zdawać sprawę, że morfina jest substancją bardzo silnie uzależniającą i zaczęli się stopniowo wycofywać ze stosowania jej jako środka uspokajającego. Jednak nie do przecenienia okazały się
jej właściwości przeciwbólowe i do dziś morfina pozostaje najsilniejszym lekiem przeciwbólowym.
W psychiatrii morfinę zastąpiono hioscyjaminą wyodrębnioną z lulka czarnego. Kolejnym „cudownym”
lekiem o właściwościach uspokajających i nasennych,
którym leczono delirium tremens, był zsyntetyzowany w 1832 roku przez Justusa von Liebiga wodzian
chloralu, który również okazał się środkiem silnie uzależniającym. Ten sam problem pojawił się w przypadku kolejnej grupy leków stosowanych w leczeniu delirium tremens — barbituranów, z których
pierwszy (kwas barbiturowy) został zsyntetyzowany
w 1863 roku. W 1912 roku firma Bayer rozpoczęła
sprzedaż fenobarbitalu, który zaczęto powszechnie
stosować w psychiatrii — nie tylko w majaczeniu alkoholowym, ale również w innych psychozach.
W 1915 roku Giuseppe Epifanio (1886–1955 r.) z Turynu po raz pierwszy wprowadził swojego pacjenta
za pomocą barbituranów w stan snu przedłużonego. Jednak dopiero szwajcarski psychiatra Jakob Klaesi (1883–1980 r.) rozpropagował ten sposób leczenia psychoz (1920 r.). Z biegiem lat okazało się, że
barbiturany są środkami silnie uzależniającymi, a ich
stosowanie w dużych dawkach, jak to czyniono
w metodzie snu przedłużonego, jest niebezpieczne
z powodu niewielkiej różnicy między dawką terapeutyczną a toksyczną. Następną grupą środków, które
znalazły zastosowanie w leczeniu majaczenia alkoholowego i są również obecnie podstawowym lekiem w jego terapii, były benzodiazepiny. W 1960
roku wprowadzono na rynek chlordiazepoksyd,
a w 1963 roku diazepam. Oba leki zsyntetyzował
Leon Henryk Sternbach (1908–2005 r.), absolwent
Uniwersytetu Jagiellońskiego. W krótkim czasie benzodiazepiny rozpowszechniły się na rynku, stając się
jednymi z najczęściej wypisywanych leków, nie tylko
przez psychiatrów, ale i lekarzy wszystkich innych
specjalności. W konsekwencji odnotowano ogromny
wzrost liczby osób uzależnionych od benzodiazepin,
www.psychiatria.med.pl
125
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 3
a, co gorsze, nic nie wskazuje na to, że proces ten
zostanie skutecznie zahamowany. Interesy firm farmaceutycznych, które dość szybko zdały sobie
sprawę, że przyszłość rynku farmakologicznego stanowią leki psychotropowe, zbiegły się z tendencją
zastępowania metod proponowanych przez psychiatrię dynamiczną leczeniem biologicznym. Ten sposób podejścia przejęli lekarze ogólni, którzy czasochłonną rozmowę z pacjentem zastąpili zlecaniem
środków uspokajających.
Jeszcze jednym lekiem stosowanym w leczeniu
majaczenia alkoholowego od 1961 roku jest klometiazol, który tak jak wymienione wcześniej leki jest
środkiem silnie uzależniającym.
Można zatem powiedzieć, że wszystkie leki,
jakie znalazły dotychczas zastosowanie w leczeniu
delirium tremens, okazały się substancjami uzależniającymi. To, że barbiturany i benzodiazepiny są
skuteczne w leczeniu alkoholowego zespołu abstynencyjnego i majaczenia alkoholowego, jak wykazano w późniejszych badaniach, wynika z faktu występowania tolerancji krzyżowej pomiędzy alkoholem i obiema wymienionymi grupami leków, mającej swoje źródło w istnieniu wspólnego dla nich receptora GABA-chlorkowego. W konsekwencji osoby
uzależnione od alkoholu mogą się łatwo uzależnić
od innych środków. Mamy wówczas do czynienia
z uzależnieniem mieszanym, którego najczęstszą postacią jest obecnie uzależnienie mieszane od alkoholu
i benzodiazepin. Wielu lekarzy zapomina o tym, że lecząc przewlekle benzodiazepinami lub klometiazolem
osoby uzależnione od alkoholu, powoduje, że popadają one w uzależnienie również od tych środków.
W 1948 roku wprowadzono w Danii do leczenia alkoholików disulfiram, który jest środkiem blokującym metabolizm alkoholu poprzez hamowanie
aktywności dehydrogenazy aldehydowej. W rezultacie spożycie alkoholu przez osobę, która przyjęła disulfiram, powodowało kumulowanie się w jej organizmie aldehydu octowego i wystąpienie nieprzyjemnych, a niekiedy nawet groźnych dla życia, objawów
zatrucia aldehydem octowym. Była to metoda awersyjna, zaprojektowana jako wsparcie dla psychoterapii. Miała ona odstraszać pacjenta od picia alkoholu. W latach 50. XX wieku disulfiram zaczął być
stosowany również w formie implantu. Jednak wymuszanie abstynencji poprzez podawanie disulfiramu okazało się mało skuteczne. Wykazano, że disulfiram nie spełnia swojej roli, gdyż prawie 80% pacjentów oszukuje przy przyjmowaniu leku, zaś implantowanie disulfiramu nie zapewnia często należytego stężenia leku we krwi, wystarczającego do
spowodowania odpowiednio silnej reakcji po wypi-
126
ciu alkoholu. W rezultacie lekarze zajmujący się osobami uzależnionymi od alkoholu odstąpili od stosowania tej metody.
Nie mogąc sobie poradzić z problemami związanymi z nadużywaniem alkoholu, władze niektórych krajów wykorzystywały w przeszłości prohibicję, a więc wprowadzały częściowy lub pełny zakaz
produkcji i dystrybucji napojów alkoholowych na
swoim terytorium. Najbardziej znanym tego przykładem jest prohibicja amerykańska w latach 1920–
–1933, której inicjatorami były Amerykańskiego Towarzystwa Krzewienia Wstrzemięźliwości oraz ruch
sufrażystek. Zamiast zmienić przyzwyczajenia imigranckich robotników i zachęcić mniejszości narodowe do przejmowania amerykańskiego sposobu
życia, prohibicja spowodowała konsolidację środowisk imigracyjnych i przyczyniła się do rozwoju zorganizowanej przestępczości. Innym przykładem
tego typu działań było wprowadzenie prohibicji
przez rząd rosyjski bezpośrednio po wybuchu
I wojny światowej i utrzymanie jej przez rząd Lenina
i Trockiego do 1922 roku. W tym przypadku również konieczne było wycofanie się z tego.
W wieku XIX i pierwszej połowie XX wieku narkotyki nie stanowiły tak dużego zagrożenia dla społeczeństw Zachodu jak alkohol. Sytuacja się zmieniła wraz z wojną w Wietnamie i nastaniem rewolucji
dzieci kwiatów. Amfetamina i LSD (dietyloamid kwasu lizergowego), używane dotychczas w celach leczniczych oraz jako środki do eksperymentalnego wywoływania psychoz, zaczęto propagować jako substancje pozwalające uzyskiwać odmienne stany świadomości oraz jej „poszerzanie”. Timothy Leary (1920–
–1996 r.), amerykański psycholog, autor popularnej
wśród hippisów sentencji „turn on, tune in, drop out”
(„włącz się, dostrój, odrzuć”), która nawoływała do
porzucenia obowiązujących konwenansów i dominującego mieszczańskiego stylu życia, zaczął propagować stosowanie LSD i innych środków psychoaktywnych. Leary wierzył, że narkotyki będą kształtować życie duchowe ludzi w XXI wieku i w 1967 roku
założył Ligę Odkryć Duchowych, organizację parareligijną, której członkowie traktowali LSD jak sakrament. Absurdalne poglądy Leary’ego zyskały wielu
zwolenników, głównie w środowiskach akademickich, a on sam stał się fałszywym prorokiem nowych
czasów, który słowem i czynem, eksperymentując
z narkotykami, zachęcał do ich używania. Była to sytuacja odwrotna do tej z przełomu XIX i XX wieku,
gdy lekarze własnym przykładem zachęcali do zachowywania abstynencji od alkoholu. Rosnące zapotrzebowanie na narkotyki, spowodowane działalnością takich osób jak Leary, wywołało rozwój prze-
www.psychiatria.med.pl
Tadeusz Nasierowski, Historia uzaleźnień
stępczości zorganizowanej zajmującej się handlem
narkotykami. O ile w tamtym czasie terapeuci zajmujący się leczeniem narkomanów stawiali sobie
niezwykle trudno osiągalny cel wyrwania swych podopiecznych ze szponów uzależnienia, o tyle w dobie
HIV/AIDS zrezygnowano z tego, uznając, że wystarczająco ambitnym zadaniem będzie zabezpieczenie
reszty społeczeństwa przed szerzeniem się zakażenia
za sprawą osób przyjmujących dożylnie narkotyki
i dopuszczających się ryzykownych zachowań seksualnych. W związku z tym, aby móc kontrolować
stosowanie heroiny przez osoby uzależnione, wprowadzono leczenie substytucyjne metadonem. W 2004
roku WHO i inne agendy ONZ opublikowały wspólny
dokument potwierdzający, że metadon jest środkiem
wyraźnie ograniczającym spożycie heroiny, zakażenia
wirusem HIV, częstość zgonów na skutek przedawkowania narkotyków, a także przestępczość narkotykową,
oraz stwarza osobom uzależnionym, chorym na AIDS
możliwość korzystania w pełni ze współczesnych metod leczenia zakażenia wirusem HIV.
Łatwość dostępu do narkotyków, pomimo penalizacji posiadania każdej ich ilości, zmieniła obli-
cze psychiatrii. Obecnie coraz częściej psychiatrzy
stawiają podwójną diagnozę — choroby psychicznej, na przykład schizofrenii, i uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Nadal nierozstrzygalne
pozostają dyskusje na temat roli narkotyków i alkoholu w genezie chorób psychicznych. Stwarza
to duże trudności zarówno na etapie diagnozowania, jak i leczenia osób, u których mamy do czynienia ze współwystępowaniem zaburzeń psychicznych i uzależnienia. Najbardziej sporną kwestią
pozostaje sprawa penalizacji tak zwanych miękkich narkotyków, w tym przede wszystkim marihuany, i oceny szkód zdrowotnych ponoszonych
przy jej używaniu.
Odkrycie w 1975 roku przez dwie niezależne
grupy badaczy, kierowane przez Johna Hughesa
i Hansa Kosterlitza, endorfin, tak zwanych hormonów szczęścia, będących endogennymi opioidami
(wewnętrzną morfiną), stanowi jeszcze jeden dowód
na to, jak trudno jest osobie chorej uwolnić się od
niszczącego ją uzależnienia, a zarazem potwierdza
tezę, że narkotyki będą towarzyszyć ludzkości do końca jej istnienia.
www.psychiatria.med.pl
127