Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości. Wypełniać

Załącznik
do uchwały Nr VI/62/15
Rady Gminy Olesno
z dnia 24 czerwca 2015r.
Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości. Wypełniać komputerowo lub ręcznie, dużymi
drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(Dz.U. z 2013r. poz. 1399)
Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych, położonych na terenie
Gminy Olesno (właściciel nieruchomości w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach)
Miejsce składania: Urząd Gminy w Oleśnie, ul. Wł. Jagiełły 1, 33-210 Olesno
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
WÓJT GMINY OLESNO
ul. Wł. Jagiełły 1, 33-210 Olesno
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□
□
PIERWSZA DEKLARACJA
ZMIANA DANYCH ZAWARTYCH W PIERWSZEJ DEKLARACJI
W razie zmiany danych podać datę powstania zmiany oraz jej uzasadnienie
C. SKŁADAJACY DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ właściciel
□ współwłaściciel
□ osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkownika
□ użytkownik wieczysty
□ inny podmiot
D. DANE SKŁADAJACEGO DEKLARACJĘ
Nazwisko i imię ……………………………………………………………………………
ADRES SIEDZIBY/ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
Nr telefonu:
Nr lokalu:
E. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Kraj:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
Nr telefonu:
Nie wypełnia się części E w przypadku gdy adres
nieruchomości, na której powstają odpady komunalne
jest równocześnie adresem siedziby/zamieszkania
F. OŚWAIDCZAM ŻE:
□ gromadzę odpady w sposób selektywny i do ustalenia opłaty miesięcznej przyjmuję
stawkę niższą.
□ nie gromadzę odpadów w sposób selektywny i do ustalenia opłaty miesięcznej
przyjmuję stawkę wyższą.
□ na terenie mojej nieruchomości zagospodarowuję odpady zielone poprzez
kompostowanie.
GOSPODARSTWO DOMOWE OBEJMUJE:
1)
2)
3)
□ jedną osobę
□ dwie osoby
□ trzy lub więcej osób
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJACEGO DEKLARACJĘ/OSOBY
REPREZENTUJACEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie danych
niezgodnych ze stanem faktycznym.
……………………………………
(miejscowość i data)
………………………………….
(czytelny podpis)
H. ADNOTACJE ORGANU
Pouczenie:
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji
(Dz. U. z 2014r. poz. 1619 z póź. zm.)
Objaśnienia:
1. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Wójta Gminy Olesno
o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od
dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca.
2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany
złożyć nową deklarację do Wójta Gminy Olesno w terminie 14 dni od dnia nastąpienia
zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości
uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
Załącznik
do deklaracji o wysokości opłaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi
WYKAZ OSÓB WCHODZĄCYCH
W SKŁAD GOSPOPDARSTWA DOMOWEGO
L.p
Nazwisko i imię
Adres