Strona 1 - boleslawiec.net.pl

Załącznik do Uchwały Nr XXIII/126/2013
Rady Gminy w Bolesławcu
z dnia 29 stycznia 2013 r.
Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanych przez właścicieli nieruchomości położonych na obszarze
Gminy Bolesławiec
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach /Dz. U. z 2005r. Nr 236 poz. 2008 z późn. zm./.
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
⅕ pierwsza deklaracja
⅕ zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji
B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
⅕ właściciel, użytkownik wieczysty, posiadacz
⅕ jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie
C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
⅕ współwłaściciel, współposiadacz
⅕ inny podmiot władający nieruchomością
⅕ osoba fizyczna
⅕ osoba prawna
⅕ jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
1. Imię i nazwisko
2. Nazwa firmy
3. Nazwa jednostki organizacyjnej:
.......................................................
4. PESEL
.......................................................
..................................................................
5. REGON
..................................................................
..........................................................................................................
6. REGON
..........................................................................................................
Adres zamieszkania / Adres siedziby
7. Kraj
.......................................................
10. Gmina
.......................................................
13. Miejscowość
.......................................................
8. Województwo
..................................................
11. Ulica
..................................................
14. Kod pocztowy
⅕⅕-⅕⅕⅕
D. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
16. Gmina
17. Ulica
..................................................
..............................................
19. Miejscowość
.......................................................
20. Kod pocztowy
Dotyczy właścicieli nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy
22. Oświadczam, że na terenie nieruchomości
1. .............................................
wskazanej w części D niniejszej deklaracji
zamieszkuje:
2. .............................................
Imię i nazwisko osób zamieszkujących na terenie
3. .............................................
nieruchomości wskazanej w części D
(Pole nie dotyczy budynków
wielomieszkaniowych).
4. .............................................
⅕⅕-⅕⅕⅕
Nieruchomość wskazana w części D jest:
⅕ zamieszkała
(nieruchomość na której zamieszkują mieszkańcy)
Właściciel takiej nieruchomości wypełnia dział F.1 i G
9. Powiat
...............................................
12. nr domu / nr lokalu
................................................
15. Numer telefonu
...............................................
18. nr domu / nr lokalu / nr działki (w
przypadku nie nadania nr domu)
................................................
21. Numer telefonu
...............................................
5. ............................................. 9. .............................................
6. ............................................. 10. .............................................
7. ............................................. 11. .............................................
8. ............................................. 12. .............................................
(proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
⅕ niezamieszkała, na której powstają odpady
komunalne (nieruchomości wykorzystywane do
prowadzenia działalności gospodarczej obiekty
użyteczności publicznej, szkoły, cmentarze,
ogródki działkowe itp.)
Właściciel takiej nieruchomości wypełnia
dział F.2 i G
⅕ w części zamieszkała oraz w części
niezamieszkała, na której powstają odpady
komunalne
Właściciel takiej nieruchomości wypełnia
działy F.1, F.2 i G
E. SPOSÓB GROMADZENIA ODPADÓW
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji odpady będą
gromadzone i odbierane w sposób selektywny (*)
⅕ TAK
⅕ NIE
F. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
F.1. DOTYCZY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY
Liczba mieszkańców
(proszę wpisać liczbę z pozycji 22)
23.
Miesięczna stawka opłaty na jednego mieszkańca:
(proszę zaznaczyć jeden właściwy kwadrat)
24.
Wysokość miesięcznej opłaty.
Proszę wypełnić jedno pole:
1.
w
przypadku
odpadów
zbieranych
i odbieranych w sposób selektywny+odpady
zmieszane jest to iloczyn pozycji 23x24
2.
w
przypadku
wyłącznie
odpadów
zmieszanych jest to iloczyn pozycji 23x25
Czy nieruchomość wskazana w części D niniejszej
deklaracji wyposażona jest w kompostownik?
26.
...............................
25.
⅕ 5,00 zł
⅕ 10,00 zł
Jeżeli zaznaczono TAK w dziale E
Jeżeli zaznaczono NIE w dziale E
27.
................ zł
................ zł
(poz. 23 x poz.24)
(należy podać kwotę w PLN)
(poz. 23 x poz. 25)
(należy podać kwotę w PLN)
28.
29.
⅕ TAK
W przypadku zaznaczenia pozycji 28 proszę podać pojemność kompostownika
⅕ NIE
30.
.................... m³
Strona 1
F.2. DOTYCZY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁYCH, NA KTÓRYCH POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (wypełnić
również w przypadku nieruchomości mieszanych, czyli w części zamieszkałych oraz niezamieszkałych, na których powstają odpady komunalne)
Prowadzę następujący rodzaj działalności:
......................................................................................................................................................................................................................................................
.
......................................................................................................................................................................................................................................................
w ramach której, średnio na dzień:
a) jest zatrudnionych pracowników ...............
e) lokal gastronomiczny posiada miejsc konsumpcyjnych ...............
b) w szkole/przedszkolu przebywa uczniów/dzieci ...............
f) w agroturystyce / pensjonacie / hotelu itp. znajduje się łóżek ...............
c) lokal handlowy ma powierzchnię ...............
g) przebywa interesantów ...............
d) pensjonariusze domów pomocy społecznej ...............
h) inne ...............
I. Wielkośći pojemników
II.Stawka opłaty za pojemnik
a) jeżeli zaznaczono
TAK w dziale E
III. Liczba pojemników (miesięcznie)
IV. Wysokość miesięcznej opłaty
(iloczyn kolumn IIa x III lub IIb x III)
b) jeżeli
zaznaczono
NIE w dziale E
120 l
20,00 zł
30,00 zł
............
............
240 l
30,00 zł
45,00 zł
............
............
1100 l
70,00 zł
105,00 zł
............
............
KP-5 (5000 l)
320,00 zł
480,00 zł
............
............
KP-7 (7000 l)
500,00 zł
750,00 zł
............
............
KP-10 (10000 l)
650,00 zł
975,00 zł
............
............
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi
(suma kwot z kolumny IV)
31.
..............................................
(należy podać kwotę w PLN)
G. WYSOKOŚĆ OPŁATY MIESIĘCZNEJ ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
Dotyczy nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość na której zamieszkują mieszkańcy (dział F.1) oraz w części na której nie zamieszkują
mieszkańcy, a powstają odpady komunalne (dział F.2)
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami (suma kwot: 32.
poz. 26 + 31 lub poz. 27 + 31)
..............................................
(należy podać kwotę w PLN)
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb wynikających
z obowiązku ponoszenie przeze mnie opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi – zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. Nr 133, poz 883)
33. Data
34. Czytelny podpis
.....................................................
..........................................................................................................
POUCZENIE
1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę prawną do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996r. o postępowaniu
egzekucyjnym w administracji ( Dz. U.z 2005 r. poz.1954 z póź. zm.)
2. Właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć deklarację do Wójta Gminy Bolesławiec o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
w termine do 30 kwietnia 2013 roku lub 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości lub zmiany przez Radę Gminy wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi.
3. W przypadku zmian danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji,
właściciel zobowiązany jest złożyć nową deklarację do Wójta Gminy Bolesławiec w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany.Opłatę za gospodarowanie odpadami
komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
4. Do osób zamieszkałych na terenie nieruchomości nie zalicza się osób przebywających poza miejscem zamieszkania powyżej 2 miesięcy.
5. W przypadku nie złożenia deklaracji w terminie określonym w pkt.2 lub 3 albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji , Wójt Gminy określi
w drodze decyzji , wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi , biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów
komunalnych powstających na nieruchomosciach o podobnym charakterze.
6. Numer konta bankowego, na który uiszczana będzie opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości uzyska po zwerfikowaniu przez
Urząd Gminy złożonej deklaracji.
7. Niniejsza deklarację należy złożyć w siedzibie Urzędu Gminy w Bolesławcu, Rynek 1, 98-430 Bolesławiec, I piętro, pokój nr 5 (sekretariat) bądź przesłać drogą
pocztową na wskazany wyżej adres.
OBJAŚNIENIA:
* selektywne gromadzenie odpadów - gromadzenie w oddzielnych pojemnikach poszczególnych rodzajów odpadów, z podziałem na:
a) szkło;
b) papier, tektura, baterie, tworzywa sztuczne, opakowania wielomateriałowe, metale małogabarytowe.
Strona 2