OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SAMODZIELNEGO POWROTU

SZKOŁA PODSTAWOWA NR 313 im. POLSKICH ODKRYWCÓW
02-784 Warszawa, ul. Jana Cybisa 1
tel./fax 22 641 26 77
e-mail: [email protected]
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SAMODZIELNEGO
POWROTU DZIECKA ZE SZKOŁY
W ROKU SZKOLNYM 2013/2014
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu mojego dziecka
................................................................................................... ucznia klasy ..............
(imię i nazwisko)
Równocześnie oświadczam, że po opuszczeniu szkoły przez syna / córkę
przejmuję nad nim / nią opiekę i biorę na siebie pełną odpowiedzialność za jego / jej
bezpieczeństwo i zachowanie oraz sposób powrotu do domu.
Zaznaczyć właściwe:
po skończonych zajęciach w szkole
po zorganizowanych wyjściach poza teren szkoły (wycieczki, konkursy,
zajęcia sportowe)
po skróceniu zajęć w danym dniu bez konieczności powiadamiania mnie o
tym fakcie (np. w związku z odwołaniem niektórych przewidzianych planem
lekcji zajęć)
............................................................................
(data i podpis rodzica / prawnego opiekuna)