Praktyczne aspekty prenatalnego badania echokardiograficznego
Transkrypt
Praktyczne aspekty prenatalnego badania echokardiograficznego
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 2, 85-87, 2010 Praktyczne aspekty prenatalnego badania echokardiograficznego JOANNA DANGEL Streszczenie Patologie układu krążenia płodów sa najczęstszymi wadami wrodzonymi, często zagrażającymi życiu noworodka. Wiedza dotycząca sytuacji, które mogą być groźne w okresie okołoporodowym, jest kluczowa dla zapewnienia dziecku najlepszej opieki. W artykule omówiono najczęstsze problemy, które mogą zagrażać życiu płodu lub noworodka, z podkreśleniem znaczenia prenatalnych badań echokardiograficznych. Słowa kluczowe: echokardiografia płodowa, wrodzone wady serca, stany zagrażające życiu noworodka, diagnostyka prenatalna Wstęp Ocena serca i układu krążenia płodu wchodzi w zakres rutynowych badań ultrasonograficznych kobiety ciężarnej już od pierwszego trymestru ciąży. Między 11. a 14. tygodniem ocena przepływu krwi przez zastawkę trójdzielną oraz przewód żylny stanowi istotny element diagnostyki wad strukturalnych, patologii czynnościowych, jak również aberracji chromosomowych płodu. Od drugiego trymestru, zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, lekarz położnik ma obowiązek ocenić budowę serca płodu. W przypadku podejrzenia nieprawidłowości powinien skierować pacjentkę na specjalistyczne badanie echokardiograficzne płodu oraz konsultację kardiologiczną. W tym artykule chciałabym podkreślić rolę kardiologa dziecięcego w przeprowadzaniu prenatalnych konsultacji kardiologicznych oraz podać wskazówki, jakie istotne informacje dla lekarza położnika, neonatologa, kardiologa dziecięcego i kardiochirurga mogą wynikać z prawidłowo przeprowadzonego badania echokardiograficznego płodu. Będą to praktyczne wskazówki, które zostaną przedstawione w punktach w zależności od okresu ciąży, w którym ustalone jest rozpoznanie oraz rodzaju patologii. Przedstawione informacje zostały przygotowane na podstawie własnych wieloletnich doświadczeń i obserwacji, po przeprowadzeniu ponad 8000 badań echokardiograficznych płodów w latach 1990-2009, w których rozpoznano ponad 900 wad wrodzonych serca oraz ponad 350 zaburzeń rytmu serca płodów. I trymestr Zgodnie z zaleceniami PTG w Polsce obowiązuje Program Badań Prenatalnych dla kobiet z grup podwyższonego ryzyka. Dzięki coraz większej liczbie lekarzy, którzy są wyszkoleni w prawidłowym przeprowadzaniu badania USG w I trymestrze ciąży, rozpoznawanych jest coraz więcej anomalii. Na podstawie dotychczasowych opracowań wiadomo, że poszerzona przezierność karku, szczególnie powyżej 99. percentyla, jest silnym markerem nie tylko aberracji chromosomowych, ale również wad wrodzonych serca [1]. Z tego względu wczesne, specjalistyczne badanie echokardiograficzne powinno być zaproponowane wszystkich pacjentkom, u których płodów w I trymestrze ciąży stwierdzono NT > 99. percentyla, niedomykalność zastawki trójdzielnej i/lub nieprawidłowy przepływ w przewodzie żylnym. Doświadczony kardiolog prenatalny już w tym okresie ciąży może zdiagnozować poważne wady serca, zaproponować przeprowadzenie dodatkowych badań (np. badanie FISH w kierunku mikrodelecji chromosomu 22 w przypadkach podejrzenia wad stożka tętniczego). Wczesna ocena serca jest również ważna w celu obserwacji naturalnego rozwoju niektórych wad wrodzonych serca, a co za tym idzie – być może wdrożenia w przyszłości terapii wewnątrzmacicznej w wybranych przypadkach [2]. Podczas badania w I trymestrze należy również zwrócić uwagę na ciąże wielopłodowe. W przypadkach ciąż jednokosmówkowych dwuowodniowych różnica w wartości NT może być pierwszym objawem zespołu przetoczenia między płodami (TTTS), a wczesna echokardiografia płodowa może pomóc w ustaleniu rozpoznania [3]. II trymestr Obraz czterech jam serca płodu powinien zostać oceniony u każdej ciężarnej między 18. a 22. tygodniem ciąży. W tym czasie większość wad wrodzonych serca powinna być widoczna, aczkolwiek niektóre mogą mieć tak dyskretne objawy, że nie zostaną wykryte w rutynowym w badaniu. Należą do nich m.in. łagodna stenoza zastawki płucnej i aortalnej, jak również zwężenie cieśni aorty. W tym miejscu chciałabym zwrócić uwagę na ocenę dwóch bardzo istotnych objawów w badaniu echokardiograficznym, jeśli obraz czterech jam serca jest „na pierwszy rzut oka” prawidłowy. Kąt serca: odchylenie powyżej 55 stopni może wskazywać na wadę stożka tętniczego. II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM, Poradnia Perinatologii i Kardiologii Perinatalnej 86 J. Dangel Zarys ruchu zastawki otworu owalnego – jeśli jest widoczna w świetle obu przedsionków (tzn. że przepływ na poziomie otworu owalnego jest obustronny) może wskazywać na przełożenie wielkich pni tętniczych lub zwężenie drogi odpływu lewej komory. Przy stwierdzeniu lub podejrzeniu jakiejkolwiek wady układu krążenia pacjentka powinna być skonsultowana w specjalistycznym ośrodku kardiologii prenatalnej (typu C, ewentualnie B – zob. www.orpkp.pl) w celu weryfikacji diagnozy, zaplanowania dodatkowych badań diagnostycznych i ustalenia postępowania okołoporodowego. W tym miejscu chciałabym zaapelować do kolegów położników, aby nie bali się wysyłać pacjentek z niejasnym obrazem serca. W niektórych patologiach istnieje już możliwość wewnątrzmacicznej terapii [4], która jest możliwa wyłącznie wówczas, gdy zmiany nie doprowadziły do nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego. W tym okresie mogą pojawić się również zmiany czynnościowe, które mogą być groźne dla płodu. Do najczęstszych należą zaburzenia rytmu serca: całkowity blok przedsionkowo-komorowy (CHB) lub częstoskurcz. Jeśli rozpoznany jest CHB bez wady serca konieczne jest uzupełnienie badań diagnostycznych – oznaczenie przeciwciał antyRo, które są najczęstszą przyczyną tego rodzaju uszkodzenia mięśnia sercowego. Należy wówczas również rozważyć wskazania do wewnątrzmacicznej terapii sterydami (deksametason) i/lub beta-mimetykami. Ważne jest, aby ciąża została rozwiązana w terminie, gdyż najczęstsze powikłania u noworodków urodzonych z CHB bez wady serca były związane z porodem przedwczesnym, a nie z chorobą podstawową [5]. Jeśli u płodu rozpoznana jest tachykardia (częstoskurcz nadkomorowy lub trzepotanie / migotanie przedsionków) konieczna jest precyzyjna diagnostyka rodzaju zaburzeń rytmu serca i wdrożenie terapii wewnątrzmacicznej. Na pewno nie należy rozwiązywać ciąży przedwcześnie, gdyż stanowi to poważne zagrożenie życia noworodka. W naszym ośrodku w ciągu ostatnich 8 lat nie zmarł żaden płód ani noworodek z powodu zagrażającej życiu tachyarytmii, a skuteczność leczenia prenatalnego wynosi około 80% [6]. III trymestr Nie jest to już najlepszy okres ciąży do rozpoznawania patologii układu krążenia, ale nadal zdarza się, że pacjentki tak późno są kierowane na specjalistyczne badanie konsultacyjne. Jest to ważny okres dla podjęcia ostatecznej decyzji odnośnie postępowania okołoporodowego. Wiadomo, że w niektórych wadach serca dochodzi do progresji zmian. Zwężenie zastawki może stać się atrezją, a wada ciężka staje się wadą krytyczną, wymagającą podania prostinu. Zespół niedorozwoju lewego serca ze swobodną komunikacją na poziomie przedsionków może zmienić się w HLHS z restrykcyjnym otworem owalnym – szansa uratowania takiego noworodka jest zdecydowanie mniejsza. Konieczne jest przygotowanie zespołu, który w trybie pilnym może przeprowadzić leczenie dziecka. Miernego stopnia zwężenie zastawki aortalnej zmienia się w krytyczne zwężenie zastawki z niewydolnością serca – walwuloplastyka balonowa bezpośrednio po porodzie pozwala uratować dziecko. Przełożenie wielkich pni tętniczych – wada o bardzo dobrych wynikach leczenia kardiochirurgicznego, może doprowadzić do śmierci dziecka, jeśli dojdzie do istotnej restrykcji na poziomie otworu owalnego. Zaburzenia przepływu na tym poziomie można przewidzieć przed porodem. Jak widać, jest wiele aspektów nie tylko medycznych, ale również organizacyjnych, które składają się na pełną kardiologiczną konsultację prenatalną. Ważne jest, aby dokładnie przeczytać komentarz i konsultacje do badania echokardiograficznego, gdyż może to znacznie ułatwić postępowanie okołoporodowe. W trzecim trymestrze pojawiają się również czynnościowe objawy, które w różny sposób mogą wpływać na stan noworodka. Pod wpływem niesterydowych leków przeciwzapalnych lub samoistnie może dojść do restrykcji przewodu tętniczego Botalla. W obrazie czterech jam serca zwraca uwagę powiększone serce z przewagą prawej strony, upośledzona kurczliwość prawej komory, niedomykalność zastawki trójdzielnej. Najczęściej wystarcza obserwacja, ale zdarza się, że stan płodu pogarsza się szybko i konieczne jest wcześniejsze rozwiązanie ciąży. Ze względu na nieprawidłowy przepływ w naczyniowym łożysku płucnym u noworodków po prenatalnej restrykcji przewodu tętniczego istnieje ryzyko nadciśnienia płucnego. Restrykcja otworu owalnego zdarza się dużo rzadziej u płodów z prawidłowo zbudowanym sercem. Jest to stan bezpośrednio zagrażający życiu płodu, najczęściej konieczne jest pilne ukończenie ciąży. Podsumowując, należy podkreślić, że dokładna analiza wyników badań ultrasonograficznych może być bardzo pomocna w podjęciu odpowiednich decyzji i optymalnej terapii u noworodka. Ważne jest, aby w przypadkach stwierdzonych patologii wiedzieć, czy opisywane zmiany były stałe, czy nasilały się w okresie ciąży – mogą nasilać się również w okresie noworodkowym i doprowadzić do szybkiego pogorszenia stanu dziecka. Wywiad z matką może być również pomocny, gdyż często potrafi ona powiedzieć więcej niż tylko „suchy” wynik badania USG. Należy pamiętać, że patologie kardiologiczne u płodów są: C najczęstsze, C trudne do diagnostyki, C często – zagrażają życiu noworodka, C są DOBRE wyniki leczenia. Z tego powodu PODEJRZENIE wady serca płodu powinno być bezwzględnym wskazaniem do SPECJALISTYCZNEJ prenatalnej konsultacji kardiologicznej, niezależnie od okresu ciąży. Praktyczne aspekty prenatalnego badania echokardiograficznego Piśmiennictwo [1] Clur S.A, Ottenkamp J, Bilardo C.M. (2009) The nuchal translucency and the fetal heart: a literature review. Prenat. Diagn. 29(8): 739-748. [2] Doff B., McElhinney D.B., Tworecky W., Lock J.E. (2010) Current Status of Fetal Cardiac Intervention. Circulation 121: 1256-1263. [3] Stirnemann J.J.,Mougeot M., Proulx F. et al. (2010) Profiling fetal cardiac function in twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet. Gynecol. 35(1): 19-27 [4] Szymkiewicz-Dangel J. (2009) Interwencje kardiologiczne u płodów-marzenia czy realna przyszłość leczenia? Post. Kardiol. Interwenc. 5,2(16): 70-80. [5] Fesslova V., Vignati G., Brucato A. et al. (2009) The impact of 87 postnatal outcomes for fetuses diagnosed with isolated complete atrioventricular block. Cardiol. Young 19: 282-290. [6] Hamela-Olkowska A. Diagnostyka i terapia zaburzeń przewodzenia i rytmu serca płodów. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych. Warszawski Uniwersytet Medyczny, 2009. J Joanna Dangel II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM Poradnia Perinatologii i Kardiologii Perinatalnej 00-315 Warszawa, ul. Karowa 2 e-mail: [email protected] treatment of the fetus by maternal therapy on the fetal and Practical aspects of fetal echocardiographic studies Congenital heart diseases are the most common congenital malformations. These malformations are often life threatening for the newborn. It is important to understand which of them are really serious in the perinatal period and what should be done to organize the best care for the neonate. The article discusses the most common problems and points out the role of specialized fetal echocardiographic studies. Key words: fetal echocardiography, congenital heart defects, life threatening conditions of newborn, prenatal diagnosis