Przenieś! - Multiplay

Knurów dn.
... ...
-
... ...
- 201
...
r.
.......................................................................................
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
.......................................................................................
Adres korespondencyjny
G-Net s.c. T. Serwatka, W. Rakoniewski
ul. Szpitalna 8
.......................................................................................
Adres siedziby(firma)
44-190 Knurów
.......................................................................................
PESEL /REGON lub NIP
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY Z PRZENIESIENIEM PRZYDZIELONEGO NUMERU
Wnoszę o zawarcie umowy o świadczenie telekomunikacyjnej usługi powszechnej z przeniesieniem wymienionych niżej numerów do sieci Operatora
T. Serwatka, W. Rakoniewski z siedzibą w Knurowie, 44-190 przy ul. Szpitalnej 8, NIP 969-13-13-834, REGON 277897946:
G-Net s.c.
1.
32 .............................................................
2.
32 .............................................................
3.
32 .............................................................
4.
32 .............................................................
5.
32 .............................................................
6.
32 .............................................................
Adres instalacji dla ww linii: ………………….................................................................………………………………………………………………………………………
Jako formę kontaktu w tym formę otrzymania informacji o rozpoczęciu świadczenia usług przez G-Net s.c. wybieram telefon: .......................................................
Aktualnym dostawcą publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych (Dawcą) jest: ......................................................................................................................
Nazwa operatora aktualnie świadczącego usługę
Oświadczam, że:
1. jestem uprawniony do korzystania z przenoszonego(ch) numeru(ów);
2. zostałem poinformowany, że:
a) w przypadku, jeżeli dane przedstawione we wniosku nie są zgodne z danymi, które są zarejestrowane u Dawcy, G-Net s. c. nie ponosi odpowiedzialności
za brak możliwości rozwiązania umowy z Dawcą i rozpoczęcia świadczenia usług z przeniesionym numerem przez G-Net s.c.;
b) brak możliwości skontaktowania się w dniu rozpoczęcia świadczenia usług przez G-Net s. c. z Abonentem, z przyczyn leżących po stronie Abonenta lub
podanie przez Abonenta nieprawidłowych danych we wniosku potrzebnych do poinformowania przez G-Net s. c. o rozpoczęciu świadczenia usług lub
potwierdzenia przeniesienia numeru, zwalnia G-Net s. c. z odpowiedzialności za brak realizacji ww. obowiązków informacyjnych w zakresie, w którym ich
wykonanie jest z ww. przyczyn niemożliwe;
c) umowa zostanie podpisana przez G-Net s. c. niezwłocznie po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku;
d) wniosek zostanie rozpatrzony nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia jego doręczenia G-Net s. c., z tym, że jeżeli wniosek został złożony
przez Abonenta osobiście w jednostce organizacyjnej G-Net s. c., zostanie rozpatrzony w terminie 7 dni od dnia jego złożenia w tym trybie;
e) przeniesienie numeru nastąpi z dniem rozwiązania umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych z Dawcą;
.......................................................................................
Podpis Abonenta
WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY Z PRZENIESIENIEM NUMERU
Zgodnie z Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 17 czerwca 2009 r. (Dz. U. Nr 97; poz. 810) wnoszę o rozwiązanie umowy o świadczenie usług
telekomunikacyjnych zawartej z (Dawca):
..................................................................................................................................................................................................
Nazwa operatora aktualnie świadczącego usługę
w trybie wskazanym w Oświadczeniu stanowiącym załącznik do Wniosku z jednoczesnym przeniesieniem wskazanego(ych) powyżej numeru(ów) do sieci G-Net s. c.
T. Serwatka, W. Rakoniewski.
.......................................................................................
Podpis Abonenta
PEŁNOMOCNICTWO
Niniejszym udzielam pełnomocnictwa:
G-Net s.c. T. Serwatka, W. Rakoniewski z siedzibą przy ul. Szpitalnej 8, 44-190 Knurów, NIP 969-13-13-834, REGON 277897946 do dokonania wszelkich
czynności związanych z przeniesieniem wymienionych powyżej numerów oraz do składania wniosków i oświadczeń, w tym oświadczeń woli, wymaganych
do rozwiązania umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych zawartej z aktualnym dostawcą usług (Dawcą).
.......................................................................................
Podpis Abonenta
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a .....................................................................................................................................,
numer PESEL .............................................................................
Nazwisko i imię
PESEL
reprezentujący firmę * ...................................................................................................................................,
REGON i NIP .............................................................................
Nazwa firmy
REGON, NIP
zamieszkały/a, adres siedziby firmy ........................................................................................................................................................................................................................
Miejscowość, kod, ulica, numer domu i mieszkania
w związku z zamiarem wypowiedzenia umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z dotychczasowym dostawcą:
.....................................................................................................................................................................................
Nazwa operatora aktualnie świadczącego usługę
korzystając z uprawnienia do przeniesienia przedzielonego/ych numeru/ów do istniejącej sieci innego operatora:
1.
32 .............................................................
2.
32 .............................................................
3.
32 .............................................................
4.
32 .............................................................
5.
32 .............................................................
6.
32 .............................................................
zgodnie z art. 71 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. - Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. Nr 171, poz. 1800, z późń. zm.), oraz zawarcia umowy o świadczenie publicznie
dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego numeru z nowym dostawcą usług: G-Net s.c. T. Serwatka, W. Rakoniewski, 44-190 Knurów,
ul. Szpitalna 8, oświadczam, że jestem świadom/a konsekwencji, w tym finansowych, wynikających z rozwiązania umowy o świadczenie publicznie dostępnych
usług telekomunikacyjnych z dotychczasowym dostawcą przed upływem okresu, na jaki umowa została zawarta, a także tego, że konsekwencje te nie obciążają
nowego dostawcy, w szczególności zobowiązania do zwrotu udzielonej ulgi (w wysokości określonej w umowie).
Ponadto oświadczam, że niniejszym dokonuję wyboru trybu przeniesienia numeru (niepotrzebne skreślić):
1.
z zachowaniem okresu wypowiedzenia przewidzianego umową z dotychczasowym dostawcą;
2.
bez zachowania terminu wypowiedzenia, w ciągu ........... dni roboczych od dnia zawarcia umowy. W tym przypadku jestem świadomy/a zobowiązania do
uiszczenia opłaty dotychczasowemu dostawcy w wysokości nieprzekraczającej opłaty abonamentowej za okres wypowiedzenia.
............................................................................................................
Data i czytelny podpis Abonenta
* nie dotyczy osób fizycznych