wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu

Transkrypt

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU:
(proszę zaznaczyć zgodnie z zawartą umową ubezpieczenia grupowego*):
ŚMIERCI
POBYTU W SZPITALU OPERACJI CHIRURGICZNEJ
POWAŻNEGO ZACHOROWANIA INWALIDZTWA
USZCZERBKU NA ZDROWIU W NASTĘPSTWIE NW
USZCZERBKU NA ZDROWIU W NASTĘPSTWIE ZAWAŁU/UDARU
NIEZDOLNOŚCI DO PRACY
LECZENIA SPECJALISTYCZNEGO
ŚWIADCZENIA APTECZNEGO
INNYCH (NALEŻY PODAĆ JAKICH)
UBEZPIECZONEGO
UBEZPIECZONEGO
UBEZPIECZONEGO
UBEZPIECZONEGO
UBEZPIECZONEGO
UBEZPIECZONEGO
UBEZPIECZONEGO
UBEZPIECZONEGO
UBEZPIECZONEGO
UBEZPIECZONEGO
UBEZPIECZONEGO
WSPÓŁMAŁŻONKA/PARTNERA
WSPÓŁMAŁŻONKA
DZIECKA
WSPÓŁMAŁŻONKA/PARTNERA DZIECKA
WSPÓŁMAŁŻONKA/PARTNERA DZIECKA
Prosimy o wypełnienie wniosku drukowanymi literami, niebieskim długopisem. Pola oznaczone literami: A, B, E, H, I, J prosimy o wypełnienie w każdym przypadku zgłaszanego
świadczenia. Pozostałe pola prosimy wypełnić zgodnie z opisem znajdującym się w danym bloku formularza.
Numer polisy:
Numer certyfikatu:
A. DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZAJĄCEGO (PRACODAWCY)
Nazwa firmy
Imię i nazwisko osoby administrującej
Nr telefonu
Adres e-mail
B. DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO (PRACOWNIKA LUB INNEJ OSOBY)
Imię i nazwisko Ubezpieczonego
Nr telefonu
PESEL
Adres e-mail
Adres zamieszkania: Ulica
Kod Pocztowy
Nr domu
–
Nr lokalu
Nr lokalu
Miejscowość
C. DANE IDENTYFIKACYJNE UPOSAŻONEGO (prosimy wypełnić w przypadku śmierci ubezpieczonego)
Imię i nazwisko Uposażonego
Nr telefonu
PESEL
Adres e-mail
Adres zamieszkania: Ulica
Kod Pocztowy
Nr domu
–
Miejscowość
D. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁMAŁŻONKA/PARTNERA/DZIECKA, KTÓREGO DOTYCZY ZDARZENIE (prosimy wypełnić o ile zdarzenie dotyczy którejś
z wymienionych osób)
PESEL
Imię i nazwisko
E. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZDARZENIA (rodzaj i przyczyna zdarzenia**)
Data zdarzenia
Przyczyna zdarzenia*:
wypadek (prosimy wybrać jaki):
Miejsce zdarzenia
w pracy
choroba (prosimy wpisać jaka)
inna przyczyna (prosimy wpisać przyczynę zdarzenia)
Opis zdarzenia (okoliczności i przebieg nieszczęśliwego wypadku):
*Prosimy zaznaczyć odpowiednie pola
**Prosimy o załączenie dokumentacji medycznej dotyczącej zgłaszanego zdarzenia z tytułu wypadku lub choroby
w domu
komunikacyjny
inny
F. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPADKU (prosimy wypełnić w przypadku zdarzenia spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem)
Kto i gdzie udzielił pierwszej pomocy lekarskiej bezpośrednio po wypadku:
Czy został sporządzony protokół BHP? Tak
Nie
Czy leczenie zostało zakończone? Tak
Nie
Czy rehabilitacja została zakończona? Tak
Nie
Tak
Nie
Okres zwolnienia lekarskiego:
od
do
Czy Ubezpieczony w trakcie wypadku był pod wpływem alkoholu, środków odurzających lub innych substancji toksycznych?
G. INFORMACJE DOTYCZĄCE CHOROBY (prosimy wypełnić w przypadku zdarzenia spowodowanego chorobą)
Data rozpoznania stanu chorobowego będącego przyczyną zgłaszanego zdarzenia:
Krótki opis przebiegu dotychczasowego leczenia:
H. INFORMACJE DOTYCZĄCE LECZENIA I HOSPITALIZACJI (dotyczy wypadku i choroby)
Lekarze prowadzący leczenie oraz placówki medyczne, w których Ubezpieczony/współmałżonek/dziecko byli badani lub leczeni w związku ze zgłaszanym
wypadkiem/chorobą. Prosimy podać nazwiska lekarzy oraz pełne nazwy i adresy placówek.
Pobyty na przepustkach (jeżeli Ubezpieczony podczas pobytu w szpitalu korzystał z przepustek, prosimy wpisać okresy wszystkich przepustek – należy wypełnić
w przypadku pobytu w szpitalu):
Czy w sprawie zdarzenia toczy się postępowanie wyjaśniające, prowadzone przez policję, prokuraturę, sąd?
Tak
Nie
Jeśli tak, proszę podać adresy jednostek policji/prokuratury/sądu prowadzących sprawę, a także dołączyć posiadane dokumenty dotyczące sprawy oraz numer sprawy (zgodnie
z wykazem dokumentów określonych w punkcie K).
Jeśli zdarzeniem jest śmierć Ubezpieczonego/małżonka/partnera, czy wykonano sekcję zwłok ?
Jeśli tak, proszę dołączyć jej wynik (zgodnie z wykazem dokumentów określonych w punkcie K).
Tak
Nie
I. DANE DOTYCZĄCE SPOSOBU WYPŁATY ŚWIADCZENIA (prosimy o wpisanie sposobu wypłaty świadczenia)
Przelew na rachunek bankowy
Właściciel rachunku
Numer rachunku
Adres zamieszkania właściciela rachunku (jeśli jest inny niż Ubezpieczony lub Uposażony):
Ulica
Kod Pocztowy
–
Nr domu
Nr lokalu
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Przekaz pocztowy
Imię i nazwisko adresata
Adres: Ulica
Kod Pocztowy
–
Miejscowość
J. OŚWIADCZENIA
Oświadczam, zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem, że wszystkie odpowiedzi oraz informacje zawarte we wniosku są wyczerpujące, prawdziwe i prawidłowo
zapisane.
Wyrażam zgodę na to, aby w celach związanych z prowadzeniem działalności ubezpieczeniowej Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA
(Pramerica Życie TUiR SA) z siedzibą w Warszawie, al. Jana Pawła II 23 dokonywało przetwarzania moich danych osobowych. Zgadzam się, aby Pramerica Życie TUiR SA
przekazało te dane za granicę firmie reasekuracyjnej, jeśli będzie to wymagane w związku z warunkami reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych Pramerica Życie TUiR SA.
Oświadczam, że zostałem poinformowany, że administratorem moich danych osobowych jest Pramerica Życie TUiR SA z siedzibą w Warszawie, przy al. Jana Pawła II 23,
00-854 Warszawa, o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności ich podania. Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż dane
osobowe podane w niniejszym wniosku są zbierane i przetwarzane w związku z obowiązkami nałożonymi na zakłady ubezpieczeń w rozdziale 3 ustawy z dnia 16 listopada
2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. z 2010 r., poz. 46, nr 276 j.t.).
Dotyczy Ubezpieczonego/Współmałżonka/Partnera/Dziecka:
Wyrażam zgodę na to, aby w celach związanych z prowadzeniem działalności ubezpieczeniowej Pramerica Życie TUiR SA dokonywała przetwarzania danych o stanie
mojego zdrowia (z wyłączeniem wyników badań genetycznych) oraz na zwracanie się przez Pramerica Życie TUiR SA do podmiotów, które udzielały mi świadczeń
zdrowotnych o udzielenie informacji (w tym kopii dokumentacji medycznej) o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją danych
o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia.
Zgoda na otrzymywanie korespondencji drogą elektroniczną:
Wyrażam zgodę*
Nie wyrażam zgody* na otrzymywanie korespondencji dotyczącej zgłaszanego wniosku o wypłatę świadczenia przy pomocy poczty
elektronicznej na adres podany w niniejszym wniosku.
Data wypełnienia wniosku
Miejscowość
Miejscowość
Podpis Ubezpieczonego/Uposażonego
Data wypełnienia wniosku
Podpis współmałżonka/partnera/dziecka
K. DOKUMENTY NIEZBĘDNE DO ROZPATRZENIA ZASADNOŚCI ŚWIADCZENIA, KTÓRE ZAŁĄCZAM DO WYPEŁNIONEGO WNIOSKU (prosimy o zaznaczenie
dokumentów załączanych)
Śmierć Ubezpieczonego na skutek nieszczęśliwego
wypadku / wypadku komunikacyjnego / wypadku w pracy:
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dowodu tożsamości każdego z Uposażonych
(np. dowód osobisty, paszport, legitymacja szkolna - dla osób niepełnoletnich, jeśli nie posiadają
dowodu osobistego)
Oryginał skróconego odpisu aktu zgonu Ubezpieczonego
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dokumentu określającego przyczynę zgonu
(np. karta statystyczna do karty zgonu lub inna dokumentacja medyczna stwierdzająca przyczynę
śmierci)
Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy potwierdzający wystąpienie
nieszczęśliwego wypadku - protokół sporządzony przez komisję BHP w zakładzie pracy lub opis
wypadku sporządzony przez policję/prokuraturę, karta wypadku lub dokładny adres jednostki
prowadzącej sprawę)
Dokument upoważniający do prowadzenia pojazdu oraz aktualne badania techniczne lub inny
dokument warunkujący dopuszczenie do ruchu pojazdu uczestniczącego w wypadku (wypadek
komunikacyjny)
Dokumenty opcjonalne:
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej (np.
dokumentacja dotycząca zgonu lub uszkodzeń ciała, które były przyczyną zgonu, karta informacyjna
leczenia szpitalnego, wyniki badań, orzeczenia lekarskie)
Inna dokumentacja (np. potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia protokołu z sekcji
zwłok jeśli była przeprowadzana, postanowienie prokuratury lub sądu prowadzących postępowanie
wyjaśniające lub dokładny adres jednostki prowadzącej sprawę)
*Prosimy zaznaczyć odpowiednie pola
Śmierć Ubezpieczonego / Śmierć Ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu:
Wypełniony przez każdego Uposażonego „Wniosek o wypłatę świadczenia”
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dowodu tożsamości każdego z Uposażonych
(np. dowód osobisty, paszport, legitymacja szkolna - dla osób niepełnoletnich, jeśli nie posiadają
dowodu osobistego)
Oryginał skróconego odpisu aktu zgonu Ubezpieczonego
(np. karta statystyczna do karty zgonu lub inna dokumentacja medyczna stwierdzająca przyczynę
śmierci)
Inna dokumentacja (np. potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia protokołu sekcji zwłok jeśli
była przeprowadzana, postanowienie prokuratury lub sądu prowadzących postępowanie wyjaśniające
lub dokładny adres jednostki prowadzącej sprawę)
Dokumentacja potwierdzająca:
zawał serca: zapisy EKG dokumentujące typowe zmiany i ewolucje zawału, wyniki badania krwi
z poziomem markerów enzymatycznych w surowicy krwi, wynik badania Echo serca (wykonany
co najmniej 6 tygodni po stwierdzeniu zawału mięśnia sercowego)
udar mózgu: wyniki CT (tomografia komputerowa) i/lub MRI (magnetyczny rezonans jądrowy)
lub PET (pozytronowa tomografia emisyjna), badanie specjalisty neurologa potwierdzające
powstały deficyt neurologiczny
Leczenie specjalistyczne:
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dowodu tożsamości Ubezpieczonego
(np. dowód osobisty, paszport)
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia karty informacyjnej leczenia szpitalnego
Dokumentacja medyczna potwierdzająca rodzaj zastosowanego leczenia specjalistycznego
Śmierć małżonka albo partnera życiowego / Śmierć małżonka albo partnera życiowego na
skutek nieszczęśliwego wypadku:
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia skróconego odpisu aktu zgonu małżonka albo
partnera życiowego
(np. karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument stwierdzający przyczynę zgonu)
Dokument opisujący okoliczności śmierci: jeżeli śmierć nastąpiła w wyniku wypadku, należy
dołączyć oryginał lub potwierdzoną za zgodność z oryginałem kserokopię dokumentu
opisującego okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy potwierdzający wystąpienie
prowadzącej sprawę
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu / Pobyt w szpitalu na skutek nieszczęśliwego wypadku:
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia karty informacyjnej leczenia szpitalnego
a) Jeśli pobyt w szpitalu jest skutkiem obrażeń doznanych w wyniku wypadku:
Dokument opisujący okoliczności wypadku: (np. protokół powypadkowy potwierdzający wystąpienie
b) Jeśli Ubezpieczony posiada zakres ochrony rozszerzony o:
Rekonwalescencję – Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia druków zwolnień
lekarskich wystawiona przez szpital i lekarza prowadzącego w którym odbył się pobyt w szpitalu
(w zależności od zapisów umowy)
Sanatorium – Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia karty informacyjnej z pobytu
w sanatorium oraz skierowanie z NFZ
OIOM – Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia karty leczenia z oddziału intensywnej
opieki medycznej
c) Jeśli Ubezpieczony posiada zakres ochrony rozszerzony o pobyt w szpitalu z Dzieckiem:
Karta informacyjna leczenia szpitalnego dziecka
Kserokopia odpisu aktu urodzenia dziecka
Zaświadczenie ze szpitala potwierdzające całodobowy pobyt Ubezpieczonego z dzieckiem
w szpitalu
Operacje chirurgiczne na skutek nieszczęśliwego wypadku lub choroby:
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej
Ubezpieczonego (np. kserokopia historii choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne
leczenia szpitalnego, opisy wyników badań, opisy wykonanych operacji)
a) Jeśli operacja chirurgiczna jest skutkiem obrażeń doznanych w wypadku:
Uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego na skutek zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu:
Dokumentacja potwierdzająca:
zawał serca: zapisy EKG dokumentujące typowe zmiany i ewolucje zawału, wyniki badania krwi
z poziomem markerów enzymatycznych w surowicy krwi, wynik badania Echo serca (wykonany
co najmniej 6 tygodni po stwierdzeniu zawału mięśnia sercowego)
udar mózgu: wyniki CT (tomografia komputerowa) i/lub MRI (magnetyczny rezonans jądrowy)
lub PET (pozytronowa tomografia emisyjna) obrazujące zakres zmian niedokrwiennych lub
krwotocznych w tkance mózgowej, badanie specjalisty neurologa potwierdzające istniejący
deficyt neurologiczny (nie wcześniej niż po upływie 6 tygodni od czasu wystąpienia pierwszych
objawów)
Zaświadczenie lekarskie potwierdzające zakończenie leczenia i rehabilitacji oraz zawierające opis
utrzymujących się dolegliwości
Pełna dokumentacja medyczna potwierdzająca rozpoznanie (np. historia choroby z leczenia
ambulatoryjnego, karty informacyjne leczenia szpitalnego, opisy wyników wykonywanych badań,
wyniki konsultacji specjalistycznych)
Uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego na skutek nieszczęśliwego wypadku / Trwałe
inwalidztwo na skutek nieszczęśliwego wypadku:
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia posiadanej pełnej dokumentacji medycznej
potwierdzającej wystąpienie urazu (np. kserokopia historii choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty
informacyjne leczenia szpitalnego, opisy wyników wykonywanych badań - RTG/USG, karty zabiegów
rehabilitacyjnych, karty konsultacji specjalistycznych, dokument potwierdzający udzielenie pierwszej
pomocy bezpośrednio po zajściu zdarzenia-pogotowie ratunkowe, szpitalny oddział ratownictwa,
informacja o przebytej rehabilitacji w ramach prewencji rentowej ZUS)
Zaświadczenie lekarskie potwierdzające zakończenie leczenia i rehabilitacji oraz zawierające opis
utrzymujących się dolegliwości
Poważna choroba Ubezpieczonego:
(np. kserokopia historii choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne leczenia szpitalnego,
opisy wyników badań, opisy wykonywanych operacji, karty konsultacji specjalistycznych, wyniki
badań histopatologicznych)
a) Jeśli poważna choroba jest skutkiem obrażeń doznanych w wypadku:
Poważna choroba Małżonka/Dziecka:
Małżonka/Dziecka (np. kserokopia historii choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne leczenia szpitalnego, opisy wyników badań, opisy wykonywanych operacji, karty konsultacji
specjalistycznych, wyniki badań histopatologicznych)
Dokumentacja potwierdzająca pokrewieństwo: potwierdzona za zgodność z oryginałem
kserokopia odpisu skróconego aktu małżeństwa, odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka
lub inny dokument stwierdzający pokrewieństwo
a) Jeśli poważna choroba jest skutkiem obrażeń doznanych w wypadku:
Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy potwierdzający
wystąpienie nieszczęśliwego wypadku - protokół sporządzony przez komisję BHP w zakładzie pracy
lub opis wypadku sporządzony przez policję/prokuraturę, karta wypadku lub dokładny adres jednostki
Niezdolność do pracy spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem lub chorobą:
Ubezpieczonego (np. kserokopia historii choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne
leczenia szpitalnego, opisy wyników wykonywanych badań – RTG/USG, karty zabiegów
rehabilitacyjnych, karty konsultacji specjalistycznych, dokument potwierdzający udzielenie pierwszej
pomocy bezpośrednio po zajściu zdarzenia-pogotowie ratunkowe, szpitalny oddział ratownictwa,
informacja o przebytej rehabilitacji w ramach prewencji rentowej ZUS)
Oryginał lub potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia orzeczenia lekarza
orzecz-nika ZUS/KRUS o całkowitej niezdolności do pracy / decyzji ZUS/KRUS o przyznaniu
renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy lub innego organu uprawnionego do orzekania
niepełnosprawności wraz z opisem o rokowaniu co do dalszej pracy
Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia druków zwolnień lekarskich lub
zaświadczenie o okresach niezdolności wystawione przez pracodawcę lub ZUS
a) Jeśli niezdolność do pracy jest skutkiem obrażeń doznanych w wypadku:
L. DODATKOWE INFORMACJE (prosimy o zapoznanie się z informacjami zamieszczonymi poniżej)
Kserokopie dokumentów:
Kserokopie dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę obsługującą umowę grupową w zakładzie pracy Ubezpieczonego,
upoważnioną przez Ubezpieczającego tj. pracownik działu kadr, kadry kierowniczej lub księgowości lub pracownika obsługi Klienta w Oddziale Pramerica Życie TUiR SA.
Może to być również broker posiadający pełnomocnictwo od Klienta do reprezentowania jego interesów w procesie obsługi świadczeń, radca prawny, notariusz lub
instytucja która wydała dokument.
Potwierdzić należy każdy dokument przesyłany w formie kserokopii.
Ł. UWAGI KOŃCOWE
Podstawą do wypłaty świadczenia jest dostarczenie do Pramerica Życie TUiR SA kompletu wymaganych dokumentów, niezbędnych do ustalenia zasadności i wysokości
świadczenia. W przypadku ich braku Pramerica Życie TUiR SA może odmówić wypłaty świadczenia.
W przypadku zdarzenia objętego ochroną mającego miejsce poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej, uprawniony do świadczenia jest zobowiązany do dostarczenia
wymaganych dokumentów przetłumaczonych na język polski przez tłumacza przysięgłego. Pramerica Życie TUiR SA nie pokrywa kosztów tłumaczenia.
M-003-GB/WWS-UB/II
Poświadczenie za zgodność z oryginałem powinno zawierać tekst „za zgodność z oryginałem”, pieczątkę imienną wraz z czytelnym podpisem upoważnionej osoby oraz
pieczęć firmową/pieczęć oddziału. Jeśli osoba potwierdzająca nie posiada pieczęci imiennej powinna pod pieczątką/tekstem “za zgodność z oryginałem” przystawić
pieczęć oddziału/firmy i podpisać się wyraźnie imieniem i nazwiskiem.

wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu

Transkrypt

Podobne dokumenty