Ekspozycje zawodowe – zaka˝enia krwiopochodne

Ekspozycje zawodowe – zaka˝enia krwiopochodne

BHP
Ekspozycje zawodowe
– zaka˝enia krwiopochodne
Ekspozycja
zawodowa to
nara˝enie
pracownika na
kontakt z materia∏em
biologicznym,
potencjalnie
zakaênym w zwiàzku
z wykonywaniem
pracy zawodowej.
Statystki Centralnego Rejestru Chorób
Zawodowych IMP w ¸odzi wskazujà, ˝e blisko 55 proc. chorób zawodowych wÊród pracowników opieki zdrowotnej to choroby zakaêne i inwazyjne1.
Ryzyko zaka˝enia istnieje na skutek zranienia skóry ska˝onym ostrym narz´dziem
(np. ig∏à, skalpelem, no˝yczkami) lub w wyniku kontaktu b∏on Êluzowych lub uszkodzonej skóry (p´kni´cia, otarcia naskórka, zmiany zapalne, rany, owrzodzenia, zmiany atopowe skóry) z potencjalnie zaka˝onà krwià,
tkankami, p∏ynami ustrojowymi pacjenta. Innym materia∏em zakaênym mogà byç: nasienie i wydzielina z pochwy, p∏yn mózgowo-rdzeniowy, p∏yny przesi´kowe i wysi´kowe
oraz ka∏, mocz, wymiociny, Êlina, plwocina
– jeÊli zawierajà domieszk´ krwi.
Najbardziej nara˝one na zaka˝enie sà osoby majàce sta∏y kontakt z materia∏em biologicznym, zatem:
u lekarze zabiegowi,
u piel´gniarki i po∏o˝ne,
u pracownicy stacji dializ,
u laboranci,
u pracownicy s∏u˝b ratowniczych,
u osoby sprzàtajàce w placówkach s∏u˝by
zdrowia,
u stomatolodzy,
u kosmetyczki,
u pracownicy prosektoriów.
Ekspozycje na materia∏ biologiczny mo˝na
podzieliç na te, które nie wymagajà szczególnego post´powania (ekspozycja skóry nie-
38
praca i zdrowie
uszkodzonej, ekspozycja wàtpliwa – Êródskórne lub powierzchowne skaleczenie ig∏à
uznanà za nieska˝onà, powierzchowna rana
bez widocznego krwawienia wywo∏ana przez
narz´dzie uznane za nieska˝one) i wymagajàce post´powania ekspozycyjnego wraz
z obserwacjà poekspozycyjnà2. Wymaga dzia∏aƒ poekspozycyjnych:
u powierzchowna rana bez widocznego
krwawienia, ale powsta∏a na skutek zranienia
ska˝onym narz´dziem,
u kontakt b∏on Êluzowych, spojówek
z materia∏em biologicznym,
u wczeÊniej nabyte skaleczenie bàdê rana,
która mia∏a kontakt z krwià lub p∏ynem
ustrojowym,
u uszkodzenie przenikajàce skór´ ska˝onym narz´dziem,
u pokàsanie,
u wstrzykni´cie krwi bàdê p∏ynu ustrojowego,
u skaleczenie z krwawieniem wywo∏ane
przez ska˝one narz´dzie,
u przetoczenie zaka˝onej krwi,
u parenteralna ekspozycja na ska˝one
próbki laboratoryjne.
Warto wspomnieç, ˝e 90 proc. ekspozycji na
krew ma miejsce, gdy skóra jest nieuszkodzona i dotyczy to w 30 proc. pracowników sal
operacyjnych. W Polsce, jak wynika z badaƒ
przeprowadzonych w 2004 roku przez wroc∏awskà Akademi´ Medycznà, co miesiàc dochodzi do zak∏ucia 1 na 10 parowników opieki zdrowotnej. Szacunki wskazujà jednak, ˝e
niezg∏aszanych nigdzie przypadków jest du˝o
wi´cej, nawet o 100 proc. Podaje si´, ˝e ok. 10
proc. personelu medycznego rani si´ narz´dziami pracy, 6 proc. ma kontakt z p∏ynami
ustrojowymi chorego poprzez uszkodzà skór´,
a 4 proc. poprzez Êluzówki3. Do zak∏ucia lub
zranienia dochodzi zazwyczaj w czasie:
u pobierania krwi (ok. 23 proc.),
u lub bezpoÊrednio po podaniu leku ig∏à
lub poprzez wenflon (ok. 21 proc.),
u szycia pow∏ok i zak∏adania szwów, ponownego zak∏adania os∏onek na ig∏y.
Na skutek ekspozycji na krew i p∏yny
ustrojowe mo˝e dojÊç do zaka˝enia HBV,
HCV, HIV – jako najbardziej niebezpiecznych i powszechnych zaka˝eƒ krwiopochodnych. Wed∏ug szacunków, trzy miliony pracowników s∏u˝by zdrowia nara˝onych jest na
przezskórny kontakt z krwiopochodnymi organizmami patogennymi4. Najwi´kszà zakaênoÊcià charakteryzuje si´ HBV – 30 proc.
przypadków z zainfekowanà krwià koƒczy si´
zaka˝eniem. Drugim groênym wirusem zakaênym jest HCV – ok. 10 proc. zaka˝eƒ po
ekspozycji, a nast´pnym HIV – ok. 0,5-1
proc. infekcji. Wynika to z wielkoÊci poszczególnych wirusów, a co za tym idzie – ich iloÊcià we krwi. Poziom wiremii HBV liczony
jest w milionach kopii, HCV – w setkach tysi´cy, a HIV – w dziesiàtkach tysi´cy.5
WielkoÊç wirusów HCV, HBV, HIV
Ludzkie wirusy
WieloÊç [nm]
HCV
24-30
HBV
42-47
HIV
70-110
Dzia∏ania przedekspozycyjne
Podstawowym dzia∏aniem przeciwdzia∏ania ekspozycji zawodowej jest w∏aÊciwa higiena pracy i ÊwiadomoÊç mo˝liwoÊci zaka˝enia
rozwijana poprzez szkolenia oraz szczepienia
ochronne. Pracownicy powinni równie˝ znaç
schemat post´powania poekspozycyjnego.
Ka˝dy pacjent powinien byç traktowany jako potencjalne êród∏o zaka˝enia.
Pracownicy powinni:
u rutynowo u˝ywaç r´kawic, zmieniaç je
po kontakcie z ka˝dym pacjentem,
BHP
u u˝ywaç d∏ugich fartuchów, masek, okularów, ochraniaczy twarzy, które zwi´kszajà
bezpieczeƒstwo pracy,
u transportowaç poÊciel do prania
w szczelnych torbach,
u dezynfekowaç odpady przed ich usuni´ciem, podobnie jak narz´dzia przed sterylizacjà,
u dbaç o skupienie przy wykonywaniu
czynnoÊci zabiegowych, operacyjnych i diagnostycznych do koƒca zadania,
u wyznaczaç do operacji pacjenta z nosicielstwem wirusów doÊwiadczony zespó∏, a w
polu operacyjnym powinny znajdowaç si´
wy∏àcznie r´ce operatora zabezpieczone dobrej jakoÊci i odpowiedniej d∏ugoÊci podwójnymi r´kawicami.
Nó˝ do ci´ç podczas operacji, jak równie˝
ostre narz´dzia (opinaki, haki) powinny byç
ograniczone do minimum. Skalpel powinien
byç zapi´ty w imadle ig∏y i podawany wy∏àcznie na tacce nerkowej, a wykonywane czynnoÊci wy∏àcznie narz´dziami, a nie r´kami.
Zalecane jest zak∏adanie stapplerów zamiast
szwów klasycznych i unikanie nadawania kierunku igle palcem wskazujàcym r´ki przeciwnej (30-50 proc. skaleczeƒ opuszka palca
wskazujàcego r´ki niedominujàcej).
Dzia∏ania poekspozycyjne
W przypadku, gdy dosz∏o do ekspozycji na
krew, powsta∏e rany i skór´ nale˝y umyç wodà z myd∏em, a b∏ony Êluzowe op∏ukaç wodà
lub 0,9 proc. solà fizjologicznà. Nie ma dowodów, ˝e u˝ycie Êrodków antyseptycznych
w celu oczyszczenia rany i skóry zwi´ksza
skutecznoÊç, to jednak w instrukcjach post´powania poekspozycyjnego pojawiajà si´ za-
lecenia do przemycia zranionego miejsca p∏ynem do mycia ràk na bazie alkoholu (60-90
proc.). Nie nale˝y jednak wyciskaç i tamowaç
rany. Wszelkie skaleczenia i powsta∏e uszkodzenia skóry nale˝y zabezpieczyç wodoszczelnym opatrunkiem. JeÊli materia∏ zakaêny
dostanie si´ do ust, nale˝y go wypluç i przep∏ukaç kilkakrotnie jam´ ustnà wodà.
Osoba poszkodowana powinna zg∏osiç
ekspozycj´ lekarzowi zak∏adowemu lub lekarzowi Zespo∏u ds. Zaka˝eƒ Szpitalnych. Fakt
powinien byç odnotowany w karcie pracownika z informacjà o:
u dacie i czasie zdarzenia,
u opisie zabiegu, podczas którego dosz∏o
do ekspozycji,
u opisie ekspozycji,
u informacji o pacjencie.
Nale˝y rozwa˝yç ryzyko zaka˝enia HBV,
HCV, HIV oraz t´˝cem. JeÊli we krwi pacjenta nie by∏y oznaczone uprzednio antygeny HBs
i przeciwcia∏a anty HCV, to nale˝y je oznaczyç,
podobnie jak u osoby poszkodowanej. Dalsze
post´powanie lecznicze wdra˝a lekarz.
Ka˝da osobo po ekspozycji powinna byç
obj´ta programem badaƒ kontrolnych – ce-
Zaka˝enia krwiopochodne 6,7
WZW B
WZW C
HIV
– u osób zak∏utych zabrudzonà
ig∏à (+HbeAg) ryzyko jawnego
zapalenia wàtroby wynosi 22-31
proc. wystàpienia zaka˝enia
– 37-62 proc.
– u osób zak∏utych zabrudzonà
ig∏à (-HBeAg) ryzyko jawnego
zapalenia wàtroby wynosi 1-6
proc., a wystàpienia zaka˝enia
– 23-37 proc.
– HBV jest prawnie uznanym
czynnikiem rakotwórczym
– w 5-10 proc. rozwija si´ przewlek∏a postaç WZW B, marskoÊç lub pierwotny rak wàtroby
– 60 proc. nast´pstwem zaka˝eƒ szpitalnych
– ryzyko ponoszone przez pracowników s∏u˝by zdrowia jest
10-krotnie wy˝sze ni˝ w populacji ogó∏em
– wirus mo˝e przetrwaç co najmniej tydzieƒ na przedmiotach
i pomieszczeniach zabrudzonych krwià
– szczepienia ochronne
– wirus wykryty równie˝ w Êlinie
i w wodzie zanieczyszczonej Êciekami
– w Polsce jest ok. 730 tys. osób
zaka˝onych HCV przy rocznej
wykrywalnoÊci 2500 nowych zaka˝eƒ
– 170 mln zara˝onych ludzi na
Êwiecie
– ryzyko zaka˝enia poprzez jednorazowe zak∏ucie ska˝onà ig∏à
1,2-10 proc.
– u 80 proc. zaka˝onych rozwinie
si´ przewlek∏e zapalenie wàtroby
– u co najmniej 20 proc. chorych
na przewlek∏e WZW C rozwinie
si´ marskoÊç wàtroby lub jej niewydolnoÊç po okresie ok. 10-20
lat, a rak wàtroby – po 20-40 latach
– HCV jest prawnie uznanym
czynnikiem rakotwórczym
– zara˝enie mo˝liwe w szpitalu,
u dentysty, fryzjera, kosmetyczki,
przy wykonywaniu akupresury
– brak szczepionki
– materia∏ zakaêny stanowià dodatkowo nasienie,
wydzielina pochwowa, p∏yny ustrojowe
– liczba zara˝onych w Polsce HIV wynosi blisko
9 tys. osób, czyli 81 razy
mniej ni˝ HCV
– ryzyko zaka˝enia poprzez
jednorazowe zak∏ucie ska˝onà ig∏à 0,2-0,3 proc.
– ryzyko zaka˝enia poprzez
jednorazowe zak∏ucie ska˝onà ig∏à przy pe∏noobjawowym AIDS 2,2-18,9
proc.
– brak szczepionki
lem monitorowania serokonwersji, bez wzgl´du na to, czy przyjmowa∏a leki profilaktyczne
i przeciwretrowirusowe. Podczas przyjmowania leków przeciwretrowirusowych nale˝y
monitorowaç ich dzia∏ania niepo˝àdane.
Osoba po ekspozycji do czasu wykluczenia
zaka˝enia powinna w kontaktach seksualnych
u˝ywaç prezerwatyw (ochrona i unikanie cià˝y u kobiet), nie oddawaç krwi, nasienia i narzàdów do przeszczepów. Kobiety karmiàce
powinny przerwaç karmienie piersià.
Wnioski
Praca z materia∏em potencjalnie zakaênym
stwarza ryzyko ekspozycji zawodowej. Ryzyko to mo˝e byç zmniejszone, gdy przestrzega
si´ standardów higieny i bezpieczeƒstwa pracy. Pomocny jest równie˝ standaryzowany
i znany pracownikom system rejestracji ekspozycji zawodowych i dzia∏aƒ poekspozycyjnych. Cz´ste szkolenia personelu wp∏ywajà
równie˝ na wzrost wiedzy i ÊwiadomoÊci.
Ma∏gorzata Wierzbiƒska
Szczypta A., Wójkowska-Mach J., Kulikowski J.,
Bulanda M., Heczko P. B., Nadzór nad zaka˝eniami przenoszonymi drogà krwiopochodnà, Ekspozycja zawodowa personelu Szpitala Bonifratrów Âw.
Jana Grandego w Krakowie, Zaka˝enia 6/2004
2
Dancewicz M., Szymankiewicz M., Kowalewski J.,
Karwacka M., Post´powanie w wypadku ekspozycji
pracowników szpitala na HBV, HCV i HIV, Przeglàd Epidemiologiczny 2005; 59:671-677
3
Ch∏osta P., Gàsiorowski J., Antoniewicz A. A.,
SzczeÊniak C., Krys B., Objawy ze strony uk∏adu
moczowo-p∏ciowego w przebiegu zaka˝eƒ HIV
i AIDS. Najwa˝niejsze zasady Profilaktyki poekspozycyjnej u personelu s∏u˝by zdrowia, Wyd. Borgis
4
Szczypta A., Ekspozycja zawodowa pracowników
ochrony zdrowia na czynniki biologiczne – dzia∏ania profilaktyczne, materia∏ z prelekcji wyg∏oszonej
na seminarium „R´kawice medyczne ogniwo w procesie przeciwdzia∏ania zaka˝eniom”, Rytro 2007
5
Wysocka M., Co robiç w przypadku ekspozycji zawodowej na zaka˝enie HBV, HCV, HIV, Puls Medycyny 8/2005
6
Juszczyk K., Post´powanie w przypadku ekspozycji
pracowników s∏u˝by zdrowia na HBV, HCV, HIV.
Aktualne wytyczne Centers for Disease and Prevention, Medycyna Praktyczna 202/11
7
red. Bilski B., Higiena pracy dla piel´gniarek, Akademia Medyczna im. K. Marcinkoskiego w Poznaniu, Poznaƒ 2004
1
praca i zdrowie
39