docFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Konkurs „Matematyka w obiektywie”
download 
Reklamacja Transkrypt
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Konkurs „Matematyka w obiektywie”
SIGNUM „FOTO” 2015/2016 F ORMULARZ Z GŁOSZENIOWY Konkurs „Matematyka w obiektywie” Deklaruje˛ udział w konkursie „Matematyka w obiektywie” w roku szkolnym 2015/2016. UCZESTNIK: Imie˛ / Imiona Nazwisko Kategoria Telefon kontaktowy Adres e-mail Nazwa szkoły Adres szkoły Klasa NAUCZYCIEL, POD KIERUNKIEM KTÓREGO BYŁA WYKONANA PRACA: Imie˛ / Imiona Nazwisko Telefon kontaktowy Adres e-mail PRACA: Tytuł Miejsce, gdzie wykonano zdjecie ˛ Krótki opis zagadnienia matematycznego OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA Oświadczam, że praca została przygotowana przeze mnie samodzielnie. ................................................................................. data i czytelny podpis uczestnika ZGODA UCZESTNIKA Udzielam nieodpłatnej licencji na wykorzystanie mojego utworu (zdjecia) ˛ przez Centrum Popularyzacji Matematyki SIGNUM w celach promocji konkursu. ................................................................................. data i czytelny podpis uczestnika Zgoda rodzica/opiekuna prawnego uczestnika oraz nauczyciela na przetwarzanie i publikacje˛ danych osobowych: Wyrażam zgode˛ na gromadzenie i przetwarzanie przez Organizatora danych osobowych umieszczonych w formularzu zgłoszeniowym w zakresie prowadzenia i realizacji konkursu „Matematyka w obiektywie”. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/świadomy dobrowolności podania danych oraz, że zostałam/zostałem poinformowany o prawie wgladu ˛ do podanych danych oraz możliwości ich poprawiania. (zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych – Dz.U. 1997 Nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami) Zgoda rodzica/opiekuna prawnego uczestnika oraz nauczyciela na otrzymywanie droga˛ elektroniczna˛ informacji: Wyrażam zgode˛ na otrzymywanie droga˛ elektroniczna˛ informacji dotyczacej ˛ konkursu „Matematyka w obiektywie” na podany w formularzu zgłoszeniowym adres poczty elektronicznej. (zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. O świadczeniu usług droga˛ elektroniczna˛ – Dz.U. 2002 Nr 144 poz. 1204 z późniejszymi zmianami) ................................................................................. data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego uczestnika ................................................................................. data i czytelny podpis nauczyciela UWAGA: Do każdej zgłaszanej pracy (zdjecia) ˛ należy dołaczy ˛ ć osobny formularz zgłoszeniowy. Wyślij do SIGNUM
