ZGODA RODZICÓW NA WYJAZD REKREACYNY NA NARTY I
Transkrypt
ZGODA RODZICÓW NA WYJAZD REKREACYNY NA NARTY I
ZGODA RODZICÓW NA WYJAZD REKREACYNY NA NARTY I SNOWBOARD A. Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka do .......................................... w dniu ( miejscowość ) ………………………………… 1. __________________________ imię i nazwisko matki/prawnego opiekuna* 2. __________________________ imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna* ________________________ czytelny podpis ________________________ czytelny podpis Wyrażam również zgodę na przeprowadzenie wszelkich niezbędnych zabiegów lub operacji w stanach zagrażających życiu lub zdrowiu mojego dziecka. B. Informuję, że syn/córka: choruje na przewlekłe choroby: TAK NIE1 …………………………………………………………………………………………. zażywa leki TAK NIE* ........................................................................................................................................... jest uczulony TAK NIE* …………………………………………………………………………………………... znosi jazdę autokarem DOBRZE ŹLE* inne uwagi C. 1. 2. 3. …………………………………………………………………………………………... Dane osobowe uczestnika Imię i nazwisko …………………………………………………… Adres zamieszkania ………………………………………………. Telefony ………………………………………… ……………………. rodziców/prawnych opiekunów uczestnika 4. PESEL …………………………………………………………….. Prawidłowość powyższych informacji potwierdzam ……………………………………… data i czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna _________________________ 1 niepotrzebne skreślić; w przypadku odpowiedzi TAK, wymienić jakie.