Karta informacyjna kierowcy – uczestnika kursu ADR
Transkrypt
Karta informacyjna kierowcy – uczestnika kursu ADR
Karta informacyjna kierowcy – uczestnika kursu ADR prowadzonego w dniach ……..………………..przez ośrodek ADR ……………………… ………………………………………………………………………………………………. w zakresie - przewozu towarów niebezpiecznych wszystkich klas * - przewozu towarów niebezpiecznych w cysternach * - przewozu materiałów wybuchowych (kl. 1) * - przewozu materiałów promieniotwórczych (kl. 7) * * - niepotrzebne skreślić Ja, niżej podpisany …………………………………………………………………………. urodzony dnia ……………………w ………………………………………………………, narodowość ………………………….…., numer PESEL ………………………………… Informuję, że: 1. Posiadam prawo jazdy kategorii …………………. numer ….…………………….., wydane przez ………………………………………………………………………. ; 2. Spełniam wymagania określone w przepisach prawa o ruchu drogowym oraz o transporcie drogowym, w stosunku do kierowcy wykonującego transport drogowy; 3. Posiadam zaświadczenie ADR nr …………………, wydane przez ……………….. …..…………………………………………………………………………………, uprawniające do przewozu towarów niebezpiecznych: - wszystkich klas (podstawowe) - w cysternach *; - kl. 1 *; - ważne do …………………………… - kl. 7 * * niepotrzebne skreślić Zaświadczenie ADR proszę przesłać na mój adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… (dane adresowe należy wpisać czytelnie, drukowanymi literami) Numer telefonu: ……………………………………. Do powyższej informacji dołączam kserokopię prawa jazdy (obie strony) oraz kserokopię posiadanego zaświadczenia ADR (wszystkie strony). ………………………………………. ( miejscowość i data) ………………………………… (podpis)