Ankieta dotycząca alergii i nietolerancji pokarmowych

Ankieta dotycząca alergii / nietolerancji pokarmowych
Imię i nazwisko dziecka
Rok urodzenia / wiek dziecka
Imię i nazwisko rodzica / opiekuna
Nr telefonu kontaktowego:
1. Rodzaj alergii / nietolerancji pokarmowej:
 - orzeszki ziemne
 - orzechy włoskie
 - migdały
 - białko mleka
 - ryby
 - jaja
 - seler
 - marchew
truskawki
 - tylko surowe
 - surowe i gotowane / pieczone
jabłka
 - tylko surowe
 - surowe i gotowane / pieczone
owoce cytrusowe (jakie).................................................................................................
 - tylko surowe
 - surowe i gotowane / pieczone
Strona 1 z 2
 - kakao
 - nietolerancja produktów zbożowych (glutenu)
 - nietolerancja mleka (laktozy)
 - inne (proszę wymienić jakie)....................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2. Czy posiada Pani /Pan zaświadczenie lekarskie dotyczące alergii / nietolerancji?
 - TAK
 - NIE
3. Do niniejszej ankiety dołączam kserokopię zaświadczenia lekarskiego
odnoszącego się do alergii / nietolerancji.
 - TAK
 - NIE
4. Szczególne zalecenia dotyczące obróbki kulinarnej.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
5. Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są kompletne. Mając na
względzie bezpieczeństwo zdrowotne dziecka, zobowiązuję się do bieżącego
aktualizowania powyższych danych.
.......................................................
(data i czytelny podpis rodzica / opiekuna)
..................................................
(data i podpis Dyrektora Przedszkola)
Oświadczenie firmy cateringowej obsługującej Przedszkole Niepubliczne
„Bajkowy Świat”
Oświadczam, że przyjmuję do realizacji powyższą dietę.
.................................................................
(data i czytelny podpis upoważnionego przedstawiciela
firmy cateringowej)
Strona 2 z 2