KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA na zajęcia : FERIE Z MISIEM

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
na zajęcia : FERIE Z MISIEM USZATKIEM
30.01.2017 – 03.02.2017
06.02.2017 – 10.02.2017
(zaznacz wybrany tydzień)
I. INFORMACJE O DZIECKU
1. Imię i nazwisko dziecka .......................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ...................................................................................................
3. Adres zamieszkania .......................................................................... …………………….
4. Deklarowany wariant pobytu dziecka w przedszkolu (zaznacz właściwe):
 wariant I - 100,00 zł (1 tydzień; 3 posiłki) ……………………………………………………...
(data wybranego tygodnia)
 wariant II - 30,00 zł (1 dzień; 3 posiłki) ……………………………………………………………………..
(data wybranego dnia)
II. INFORMACJE O RODZINIE
Dane dotyczące rodziców / opiekunów
MATKA
OJCIEC
Imię i nazwisko
PESEL
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Zobowiązuję się do zapłaty za korzystanie ze świadczonych usług zgodnie z wybranym wariantem.
…………………………….
(podpis matki)
……………………………..
(podpis ojca)
Ważne informacje o dziecku: (np. specjalna dieta, uczulenia, przyzwyczajenia, inne…)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka z placówki (wpisać osoby poza
rodzicami):
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Numer dowodu osobistego Numer telefonu
●
Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili
odebrania go z placówki przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
●
Oświadczam/y, że zobowiązujemy się do poniesienia kosztów pobytu dziecka w przedszkolu zgodnie z
wybranym wariantem.
●
Integralną częścią umowy jest przedstawiona oferta, z którą Rodzice się zapoznali.
……………………………
……………………………..
(podpis matki)
(podpis ojca)