karta obozowa - Polska Akademia Piłki Nożnej

KARTA UCZESTNIKA
„Letni Obóz Piłkarski” 9-18.08.2016r.
Czarny Dunajec, woj. małopolskie
Miejsce pobytu:
Ośrodek Wypoczynkowy „Dukat”
ul. Kmietowicza 181 b
34-470 Czarny Dunajec
tel. +48 18 26 574 92
Organizator: Polska Akademia Piłki Nożnej
ul. Cegielniana 6b/8, 30-404 Kraków.
DANE DZIECKA:
Nazwisko i imię .........................................................................................................................................
Data urodzenia .........................................................................................................................................
Adres zamieszkania .................................................................................................................................
Telefony kontaktowe rodziców / opiekunów ...............................................................................................
PESEL ......................................................................................................................................................
ZGODA RODZICÓW:
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w organizowanym przez Polską Akademię Piłki Nożnej
obozie piłkarskim.
Tak / Nie (niepotrzebne skreślić)
INFORMACJA O DZIECKU:
. Prze yte c oro y poda w którym roku życia) :
odra .................... ospa ................... różyczka .................. świnka .................. szkarlatyna ................
żółtaczka zaka na..............., choroby nerek (jakie?) ...............................................................................,
choroby uszu ............................................................................., astma ................., padaczka ...............,
inne choroby ............................................................................
2. U dziecka występowały w ostatnim roku lu występują o ecnie występujące podkreśli drgawki
utraty przytomności za urzenia równowagi omdlenia częste óle głowy lęki nocne trudności w
zasypianiu tiki moczenia nocne częste óle rzuc a, wymioty, krwawienia z nosa przewlekły kaszel
lu katar anginy dusznoś
óle stawów szy kie męczenie się niedosłuc jąkanie, inne
.............................................................................................................................................................
. ziecko jest pasujące podkreśli nieśmiałe ma trudności w nawiązywaniu kontaktów,
nadpo udliwe inne informacje o usposo ieniu i zac owaniu dziecka ….................................................
...................................................................................................................................................................
4. Dziecko jest uczulone (niepotrzebne skreślić): tak / nie.
eśli tak poda na co: ................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
5. Dziecko w trakcie turnieju ędzie przyjmowało leki niepotrze ne skreśli tak / nie
jeśli tak to jakie i w jakic dawkac ? .....................................................................................................
...................................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................
. azdę autokarem - busem znosi (niepotrzebne skreślić do rze / le.
7. Inne uwagi o zdrowiu dziecka ...............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
W
, zabiegi diagnostyczne,
uą
.
Tak / Nie (niepotrze ne skreśli
O
u
u
u
u
ą
.
….................................................................................................
data i czytelny podpis rodzica
ZGODA LEKARZA:
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
............................................................................................
data podpis i pieczę lekarza
DODATKOWE WARUNKI UCZESTNICTWA W OBOZIE:
1. Uczestnik obozu zo owiązany jest uczestniczy we wszystkich imprezach organizowanych przez
trenerów, stosowa się do regulaminów o ozu i ośrodka, oraz do polece trenerów.
2. czestnik powinien za ra ze so ą niez ędny ekwipunek (ubrania sportowe odzież zimową,
o uwie alówki, korki, przybory toaletowe kąpielówki ręcznik itp.
3. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności materialnej za sprzęt
telefony komórkowe i inne
rzeczy wartościowe uczestników.
4. czestnik zo owiązany jest za ra ze so ą książeczkę zdrowia / sportowe badania lekarskie /
legitymację szkolną / paszport / tymczasowy dowód oso isty.
5. W przypadku spożywania alko olu prze ywania pod jego wpływem lu poważnego naruszenia
regulaminu obozu, uczestnik zostanie wydalony z miejsca pobytu na koszt własny rodziców lu
opiekunów .
6. czestnik rodzice lu opiekunowie ponosi materialną odpowiedzialnoś za szkody wyrządzone
podczas po ytu na o ozie piłkarskim.
….................................................................................................
data i czytelny podpis rodzica