Formularz Zgłoszeniowy Kursu KPP

FORMULARZ ZGŁOSZENIA NA KURS KWALIFIKOWANEJ PIERWSZEJ POMOCY
Formularz należy wypełnić na komputerze lub uzupełnić czytelnie drukowanymi literami i przesłać go na adres e-mail:
[email protected], a następnie podpisać i dostarczyć do organizatora w dniu rozpoczęcia kursu. Po przesłaniu formularza na
wskazany adres e-mail, Uczestnik otrzyma potwierdzenie zakwalifikowania na kurs oraz informację o płatności. W chwili wypełniania i przesyłania
niniejszego formularza, dokonanie opłaty za kurs nie jest wymagane.
W przypadku planowanego przystąpienia do egzaminu, do formularza należy dołączyć kopie (np. skany) dokumentów:
Dane osobowe
W przypadku recertyfikacji - poprzedniego zaświadczenia o ukończeniu kursu KPP i uzyskaniu tytułu ratownika.
Imię i nazwisko, płeć
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Seria i numer dowodu osobistego
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
Adres do korespondencji
2.
Ulica, nr domu / mieszk., kod, miejscowość
Województwo, powiat
Dodatkowe informacje
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
Dane
korespondencji
Poświadczającego przynależność do jednostki, w której uczestnik jest zatrudniony, jest jej członkiem lub pełni w niej służbę, np. OSP, GOPR,
WOPR jeśli posiada itp.
Nazwa jednostki
Ulica, nr domu, kod, miejscowość
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
Dane do faktury
1.
Pełna nazwa firmy
Ulica, nr domu / mieszk., kod, miejscowość
NIP
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
Data rozpoczęcia kursu
……………………………………..
K/M
Ukończone kursy medyczne i ratownicze oraz
dotychczasowe doświadczenie w ratownictwie.
W przypadku recertyfikacjI napisać RECERTYFIKACJA
……………………………………..……………………………………..
……………………………………..……………………………………..
……………………………………..……………………………………..
……………………………………..……………………………………..
Informacje dodatkowe
……………………………………..……………………………………..
……………………………………..……………………………………..
……………………………………..……………………………………..
Miejscowość, data
……………………………………..
Czytelny podpis
*(nie wymagany do przesłania formularza e-mailem)
Akceptuję postanowienia Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Szkoleniach oraz postanowienia Regulaminu Organizacyjnego Kursu Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy.
Regulaminy dostępne są na stronie internetowej.
Miejscowość, data …........................................... Czytelny podpis ….......................................................*
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności z tytułu podania nieprawdziwych danych.
Miejscowość, data …........................................... Czytelny podpis ….......................................................*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych
Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Miejscowość, data …........................................... Czytelny podpis ….......................................................*