Wniosek o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż

Kuźnica, dnia ……………………….
………………..……………………..
(wnioskodawca)
………………..……………………..
………………..……………………..
(adres do korespondencji)
………………..……………………..
(nr tel.)
Wójt Gminy Kuźnica
ul. Plac Tysiąclecia Państwa Polskiego 1
16-123 Kuźnica
WNIOSEK
o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
1. Oznaczenie rodzaju zezwolenia, o który ubiega się wnioskodawca (zaznaczyć właściwe „X”):
„A” - do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo,
„B” - powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa),
„C”- powyżej 18% zawartości alkoholu.
2. Oznaczenie przedsiębiorcy:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. Siedziba i adres przedsiębiorcy:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (należy uzupełnić jeśli
przedsiębiorca jest wpisany do rejestru przedsiębiorców w KRS):
………………………………………………………………………………………………………
5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP):
………………………………………………………………………………………………………
6. Przedmiot działalności gospodarczej:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
7. Adres miejsca sprzedaży i podawania napojów alkoholowych w czasie trwania imprezy:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
8. Nazwa imprezy:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
9. Organizator imprezy:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
10. Wnioskowany termin ważności zezwolenia - data oraz określenie godzin sprzedaży napojów
alkoholowych:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
11. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego):
………………………………………………………………………………………………………
12. Posiadane ważne zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych:
………………………………………………………………………………………………………
13. Osoba odpowiedzialna za sprzedaż napojów alkoholowych: ………………………………………
………………..…………………………..
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1. Pisemną zgodę organizatora imprezy na sprzedaż napojów alkoholowych,
2. Tytuł prawny do korzystania z lokalu bądź miejsca stanowiącego punkt sprzedaży napojów
alkoholowych (ksero),
3. Posiadane zezwolenie na sprzedaż napojów alkoholowych wraz z kopią zaświadczenia
o dokonaniu opłaty za korzystanie z zezwolenia (ksero).