Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż alkoholi

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na sprzedaż
/ sprzedaż i podawanie * napojów alkoholowych do
4,5% zawartości alkoholu oraz piwo, od 4,5-18% zawartości alkoholu, powyżej 18%
zawartości alkoholu *
na okres do ........................................
1. ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
/imię i nazwisko oraz nazwa podmiotu gospodarczego/
2. ..........................................................................................................................................
/ siedziba i adres zamieszkania /
3. ..........................................................................................................................................
/ pełnomocnicy , ich imiona, nazwiska i adres zamieszkania /
4. ..........................................................................................................................................
/ nr w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej /
5. Przedmiot działalności gospodarczej:

handlowa / gastronomiczna *
6. Podać rodzaj /charakter lokalu * :

sklep branżowy ze sprzedażą napojów alkoholowych,

wydzielone stoisko – w samoobsługowych placówkach handlowych o powierzchni
sprzedażowej powyżej 200 m 2 ,

pozostałe placówki samoobsługowe oraz inne placówki handlowe, w których sprzedawca
prowadzi bezpośrednią sprzedaż napojów alkoholowych,

lokal gastronomiczny
-
podać nazwę
...................................................................................................
-
ilość miejsc konsumpcyjnych
..........................
7. ..................................................................................................................... ....................
/ adres punktu sprzedaży /
8.
.........................................................................................................................................
/ adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazyn dystrybucyjny) /
2
9. Podać w jakie urządzenia sanitarne wyposażony jest lokal:
...........................................................................................................................................
*
niepotrzebne skreślić
10. Proszę wykonać odręczny szkic lokalizacji wnioskowanego lokalu.
11
Opłata za zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych wnoszona jest na konto
Urzędu Miejskiego w BZ WBK S.A. O/ Kalisz nr 43 10901128 0000 0000 12181984
z dopiskiem „wpłata za zezwolenie na sprzedaż napojów alkoholowych” lub w kasie
Urzędu Miejskiego – ratusz pok. 7, lub ul. Kościuszki 1A I piętro przed wydaniem
zezwolenia .
.........................................
/miejscowość/
..........................
/data/
.................................
/podpis/
12. Do wniosku o wydanie zezwolenia należy dołączyć następujące dokumenty:
1) zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru
przedsiębiorców,
2) dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt
sprzedaży napojów alkoholowych,
3) pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli
punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
4) decyzję właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu
zakładu, o której mowa w art. 56 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006r.
o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225)
13. Adnotacje urzędowe: