Karta zapisu dziecka sześcioletniego spoza obwodu.

załącznik nr 2
KARTA ZAPISU DZIECKA SZEŚCIOLETNIGO SPOZA OBWODU
DO KLASY I SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 W CIESZYNIE
NA ROK SZKOLNY 2016/2017
DANE OSOBOWE DZIECKA
NAZWISKO
IMIĘ
DZIECKA
DRUGIE IMIĘ
PESEL
DZIECKA
DATA
URODZENIA
ADRES
ZAMELDOWANIA
DZIECKA
ADRES
ZAMIESZKANIA
DZIECKA
DZIEŃ – MIESIĄC - ROK
∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟
MIEJSCE
URODZENIA
ULICA
NR DOMU/LOKALU
KOD
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NR DOMU/LOKALU
KOD
MIEJSCOWOŚĆ
DANE OPIEKUNÓW
DANE MATKI (PRAWNEJ OPIEKUNKI DZIECKA – pola obowiązkowe)
IMIĘ I NAZWISKO
ADRES
ZAMIESZKANIA
ULICA
NR DOMU/LOKALU
ADRES E-MAIL
KOD
MIEJSCOWOŚĆ
TELEFON
DANE OJCA (PRAWNEGO OPIEKUNKA DZIECKA – pola obowiązkowe)
IMIĘ I NAZWISKO
ADRES
ZAMIESZKANIA
ULICA
ADRES E-MAIL
NR DOMU/LOKALU
KOD
MIEJSCOWOŚĆ
TELEFON
UZASADNIENIE WYBORU SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 W CIESZYNIE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWE KRYTERIA:
Lp.
Kryteria brane pod uwagę przy rekrutacji dzieci spoza obwodu
1
2
3
4
5
6
Zaznaczyć „
X”
tak
nie
Miejsce zamieszkania kandydata na terenie Gminy Cieszyn poza obwodem danej
szkoły
Rodzeństwo kandydata spełnia obowiązek szkolny w danej szkole
W obwodzie danej szkoły zamieszkują krewni kandydata (babcia, dziadek)
wspierający rodziców (opiekunów prawnych) w zapewnieniu mu należytej opieki
Miejsce pracy jednego z rodziców znajduje się w obwodzie danej szkoły
Kandydat spełnia obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego w przedszkolu
mającym siedzibę w obwodzie danej szkoły
Rodzeństwo kandydata spełnia obowiązek szkolny w gimnazjum mającym siedzibę w
obwodzie danej szkoły
INFORMACJE O SZKOLE REJONOWEJ DZIECKA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NAZWA
ADRES
PLACÓWKI DRUGIEJ I TRZECIEJ PREFERENCJI
KOLEJNE PREFEROWANE SZKOŁY DLA ZGŁASZANEGO DZIECKA (wpisać nazwę szkoły)
2. Preferencja
3. Preferencja
DEKLARUJĘ, ŻE MOJE DZIECKO BĘDZIE UCZĘSZCZAĆ NA ZAJĘCIA Z :
1. RELIGII KATOLICKIEJ
2. RELIGII EWANGELICKIEJ
3. ETYKA
4. INNEGO WYZNANIA
...................................................................................
(proszę podać jakiego)
PROSZĘ WSTAWIĆ „X” WE WŁAŚCIWYM MIEJSCU
CZY DZIECKO POSIADA ORZECZENIE/ OPINIĘ/ DIAGNOZĘ PORADNI- PSYCHOLOGICZNOPEDAGOGICZNEJ
PROSZĘ WSTAWIĆ „X” WE WŁAŚCIWYM MIEJSCU
TAK 
NIE 
DZIECKO UCZĘSZCZAŁO DO PRZEDSZKOLA
TAK

NIE 
PROSZĘ WSTAWIĆ „X” WE WŁAŚCIWYM MIEJSCU
Nazwa i dane teleadresowe przedszkola …………………………………………………………………………………………………………..
Okres nieobecności w przedszkolu……………………………………………………………………………………………………………………
W PRZYPADKU NIE UCZĘSZCZANIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ OPINIĘ Z PORADNI
PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ
POUCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ
Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego oświadczam, że podane
przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
……………………………………………
PODPIS RODZICA /OPIEKUNA
OŚWIADCZENIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie przez Szkołę Podstawową nr 1 w Cieszynie, ul.
Matejki 3, 43-400 CIESZYN: danych osobowych mojego dziecka oraz moich, jako rodzica (opiekuna prawnego), a
także wizerunku mojego dziecka
w gazetkach i tablicach szkolnych oraz na stronie internetowej naszej
szkoły w zakresie działalności dydaktyczno – wychowawczo – opiekuńczej zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych
Osobowych (Dz. U. z 1997 r. nr 133, poz. 883 z późn. zm.) oraz z Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z
dnia 20 sierpnia 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie warunków i sposobu oceniania, klasyfikowania i
promowania uczniów i słuchaczy oraz przeprowadzania sprawdzianów i egzaminów w szkołach publicznych ( Dz.
U. Dz.U. 2010 nr 156 poz. 1046). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do przetwarzanych
danych osobowych
i ich poprawiania w siedzibie szkoły.
...................................................
...................................................
DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA (WYPEŁNIA PLACÓWKA)
DATA I PODPIS RODZICA /
OPIEKUNA
W celu weryfikacji danych DO WGLĄDU przedłożyć należy
skrócony akt urodzenia, dowód osobisty, paszport lub inny dokument dziecka