karta zgłoszenia - 13lo.szczecin.pl

Wypełnić drukowanymi literami
ZGŁOSZENIE DO GIMNAZJUM NA ROK SZKOLNY 2012/2013
Proszę o przyjęcie do klasy pierwszej gimnazjum według poniższych preferencji
(wpisz wybrane przez siebie oddziały z maksymalnie 3 gimnazjów w kolejności w jakiej chciałbyś się do nich dostać)
Pozycja
1.
Nazwa gimnazjum
1
Oddział (klasa)
2
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dane o kandydacie i jego rodzicach/ prawnych opiekunach
Dane osobowe kandydata:
PESEL
Obcokrajowcy zamiast numeru PESEL podają datę
urodzenia (RR-MM-DD) oraz płeć (M/K)
Nazwisko
Imiona
Obywatelstwo
Informacja o gimnazjum obwodowym (rejonowym):
Nazwa
Miejscowość
Województwo
Powiat
Gmina
Informacja o szkole podstawowej, do której obecnie uczęszcza kandydat:
Nazwa
Miejscowość
Województwo
Powiat
Gmina
Adres zamieszkania kandydata:
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
Województwo
Powiat
Gmina
1
Adres stałego zameldowania kandydata:
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
Województwo
Powiat
Gmina
Miejsce urodzenia kandydata:
Dane matki/ opiekunki prawnej:
Nazwisko
Imiona
Ulica (adres zamieszkania)
Kod
Nr domu
Nr lokalu
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Adres zameldowania, jeśli jest inny niż adres zamieszkania
Telefon
Dane ojca/opiekuna prawnego:
Nazwisko
Imiona
Ulica (adres zamieszkania)
Kod
Miejscowość
Adres zameldowania, jeśli jest inny niż adres zamieszkania
Telefon
DEKLARACJA
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję
do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu w systemach informatycznych
w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do gimnazjum. Ponadto, w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym
wyrażam zgodę na przetwarzanie tych danych przez szkołę oraz organ założycielski i organy uprawnione do nadzoru nad jednostkami
oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Podpis kandydata
Podpis rodziców/prawnych opiekunów
2
INSTUKCJA WYPEŁNIANIA TABELI Z PREFERENCJAMI KANDYDATA
1. Proszę używać następujących skrótów:
Przykład:
Gimnazjum nr 32 z Oddziałami Dwujęzycznymi – proszę wpisać do tabeli „G nr 32”
Stosować podobne skróty w odniesieniu do innych gimnazjów biorących udział w I etapie rekrutacji
2. Proszę używać następujących skrótów:
• klasa z językiem angielskim jako drugim językiem nauczania – proszę wpisać do tabeli „z językiem
angielskim”;
• klasa z językiem niemieckim jako drugim językiem nauczania - proszę wpisać do tabeli „z językiem
niemieckim”;
• klasa z językiem francuskim jako drugim językiem nauczania – proszę wpisać do tabeli „z językiem
francuskim”;
• klasa z językiem hiszpańskim jako drugim językiem nauczania - proszę wpisać do tabeli „z językiem
hiszpańskim”;
• klasa z językiem włoskim jako drugim językiem nauczania - proszę wpisać do tabeli „z językiem
włoskim”;
• klasa z językiem angielskim jako drugim językiem nauczania oraz z rozszerzonym programem nauki
matematyki - proszę wpisać do tabeli „z językiem angielskim + matematyka”
• klasa z rozszerzonym programem nauki języka angielskiego - proszę wpisać do tabeli
„z rozszerzonym angielskim”;
• klasa z autorskim programem nauki języka angielskiego - proszę wpisać do tabeli „z autorskim
programem”.
3