Wniosek należy wypełnić czytelnie (drukowanymi literami)

............................................,
dnia ...............................
Urząd Miejski Gminy Chocz
ul. Rynek 17
63-313 Chocz
WNIOSEK O OSZACOWANIE SZKÓD
1.Wnioskodawca (imię i nazwisko) :……………………………...................................................………………………………
2.Adres zamieszkania wnioskodawcy:………………………...…………………….................................................................
3. Adres siedziby gospodarstwa rolnego:…………………………………………………..............................................…….
4. PESEL: ............................................................................................................
5. REGON:.......................................................................................................
6. NIP:....................................................................................................................
7. Numer Identyfikacyjny Gospodarstwa:............................
8. Nr tel.
……………………….............................................…………...
Zwracam się z wnioskiem o szacowanie szkód w uprawach, powstałych w moim
gospodarstwie rolnym w wyniku suszy.
Należy podać wszystkie uprawy posiadane na terenie gminy Chocz. W przypadku braku szkód w danej uprawie
należy wpisać 0 w rubryce szacunkowy % strat.
Całkowita powierzchnia upraw powinna być zgodna z wnioskiem o dopłaty składanym do ARiMR.
Posiadam grunty rolne na terenie innych gmin: TAK/ NIE*. Jeśli tak, to w jakich gminach:
gmina ......................... – ilość ha: .................................
gmina ......................... – ilość ha: .................................
gmina ......................... – ilość ha: .................................
Powierzchnia gospodarstwa ogółem: ................................... ha,
w tym w gminie Chocz: ...................................................... ha, z tego:
- grunty orne, trwałe użytki zielone i plantacje wieloletnie ....................... ha, w tym dzierżawione ................ ha
- lasy ....................... ha, w tym dzierżawione ................ ha
- nieużytki ............... ha, w tym dzierżawione ................ ha
- pozostałe (m.in. zabudowania) ............... ha, w tym dzierżawione ................ ha
Posiadam zawartą umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia: TAK/ NIE*
Jeżeli tak, to w jakim zakresie: uprawy ..............................................................................
zwierzęta .............................................................................
budynki .............................................................................
maszyny .............................................................................
Otrzymałem /-am odszkodowanie: TAK/ NIE*. Jeżeli tak, to w jakiej wysokości: ...................................................
Zamierzam korzystać z kredytu klęskowego: TAK/ NIE*
Jeżeli tak, to w jakim banku ..........................................................................................................................................
Prowadzę towarową produkcję zwierzęcą, tzn. produkcję przeznaczoną na sprzedaż, np. trzoda chlewna, bydło
opasowe, prosięta, drób, mleko, jaja itp. : TAK/ NIE*, w gminie ..............................................
Świadomy /a odpowiedzialności karnej, stosownie do art. 297 Kodeksu Karnego, oświadczam, że powyższe dane
podałem /am zgodnie ze stanem faktycznym.
* odpowiednie podkreślić
...................................................................
/czytelny podpis rolnika/
Załączniki:
- szczegółowy wykaz prowadzonej produkcji (tabela nr 1)
- produkcja towarowa zwierząt – oświadczenie (tabela nr 2)
Tabela 1 Szczegółowy wykaz prowadzonej produkcji
Nazwa uprawy1)
Lp.
1.
I.
1.
2.
3.
4.
II.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
III.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
IV.
1.
2.
3.
4.
5.
V.
1.
2.
2.
Użytki zielone
Łąki
Pastwiska
…………………………
...................................
Zboża jare
Pszenica
Jęczmień
Owies
Pszenżyto
Mieszanka zbożowa
....................................
....................................
Zboża ozime
Pszenica
Pszenżyto
Jęczmień
Żyto
.....................................
.....................................
.....................................
Okopowe
Ziemniaki
Buraki pastewne
Buraki cukrowe
.....................................
.....................................
Pozostałe uprawy
.....................................
...........................................
Razem
Razem
1)
Powierzchnia całkowita
prowadzonych upraw
zgodna z wnioskiem o Szacunkowy Położenie uprawy
przyznanie płatności
% strat
(miejscowość)
obszarowych przez
ARiMR [ha]
3.
4.
5.
x
Numery
działek
Ocena
komisji
6.
7.
x
Należy podać wszystkie uprawy prowadzone w gospodarstwie w roku szacowania (gospodarstwo własne
i/lub dzierżawione), niezależnie od poziomu szkód. W przypadku braku szkód w danej uprawie należy ją
również uwzględnić w kolumnie nr 2, podać powierzchnię uprawy w kolumnie nr 3, a w kolumnie nr 4 wpisać
0%;
Tabela 2 Produkcja towarowa zwierząt
OŚWIADCZENIE
Dotyczące produkcji towarowej zwierząt
Oświadczam, świadomy /a odpowiedzialności karnej, stosownie do art. 297 Kodeksu
Karnego, że posiadam /nie posiadam* dokumenty (np. ewidencja rachunkowa, rejestry VAT,
umowy kupna-sprzedaży) potwierdzające dane zawarte w kolumnie 4, 5, 6 poniższej tabeli:
Lp.
Nazwa gatunku / produktu
1.
1.
2.
Trzoda chlewna
2.
Lochy na prosięta
3.
Byki do 2 lat
4.
Byki pow. 2 lat
5.
Jałówki rzeźne
6.
Krowy rzeźne
7.
Cielęta
8.
Krowy na mleko
9.
Owce
Średnia roczna wydajność z 3
Rzeczywista lub
ostatnich
lat w okresie 5-letnim
prognozowana
liczba zwierząt w poprzedzającym rok wystąpienia
roku szkody przed
szkody z pominięciem roku o
jej wystąpieniem
najniższej i najwyższej produkcji
(szt.)
(szt., kg, tys. litrów/szt.)
3.
4.
Średnia cena sprzedaży z 3
ostatnich lat w okresie 5
letnim poprzedzającym rok
wystąpienia szkody z
pominięciem roku o
najniższej i najwyższej
produkcji (zł/szt., kg, tys.
litrów)
Uzyskana lub
prognozowana cena
sprzedaży w roku
wystąpienia szkody (zł/szt.,
kg, tys. litrów)**
5.
6.
10. Drób - .............................
11 Inne - ..............................
* niepotrzebne skreślić
** cenę uzyskaną podaje się, jeżeli dokonano sprzedaży przed datą szacowaną. Cenę prognozowaną wpisuje się z zawartych
umów kontrakcyjnych. W pozostałych przypadkach wpisuje się dane statystyczne z województwa wielkopolskiego
.........................................................................
/data i podpis rolnika składającego oświadczenie/
UWAGA: wypełnienie kolumny 2, 3 i 4 jest niezbędnym warunkiem do prawidłowego
oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie rolnym