Urząd Gminy Brudzew Proszę o oszacowanie szkód powstałych w

............................................................
.......................................
/ imię, nazwisko /
/miejscowość, data/
............................................................
/ adres zamieszkania /
PESEL……………………………..
NIP…………………………………
..........................................................
/ nr telefonu /
Urząd Gminy Brudzew
Proszę o oszacowanie szkód powstałych w wyniku suszy w niżej wymienionych uprawach.
(należy wykazać wszystkie uprawy, również te, w których nie wystąpiły szkody; w takim przypadku
w kolumnie „stopień szkód - utrata plonu (%)" należy wpisać zero).
Lp.
Rodzaj uprawy
(wykazać wszystkie uprawy
w 2015 r.)
1
2
Powierzchnia Stopień szkód
(ha)
- utrata plonu
(%)
3
Miejsce położenia
(nr działki, miejscowość)
4
5
Razem (uprawy)
............................................
/ podpis Wnioskodawcy /
Należy wypełnić drugą stronę!
1
1. Czy w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej, na terenie gminy Brudzew,
prowadzona jest towarowa produkcja zwierzęca?
TAK
NIE
*
Jeśli TAK, należy obowiązkowo wypełnić oświadczenie dotyczące produkcji towarowej zwierząt.
2. Czy producent rolny posiada grunty rolne na terenie innych gmin?
TAK
NIE *
Jeśli TAK, to w jakich?
ilość ha:
ilość ha:
ilość ha:
Powierzchnia gospodarstwa ogółem: __________ ha, w tym w gminie Brudzew:
grunty orne, trwałe użytki zielone,
plantacje wieloletnie: ______________ha
lasy: ______________ha
nieużytki: ______________ha
pozostałe (m.in. zabudowania): ______________ha
w tym dzierżawione __________ ha
w tym dzierżawione __________ ha
w tym dzierżawione __________ ha
w tym dzierżawione __________ ha
3. Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia?
TAK
NIE
*
Jeśli TAK, to w jakim zakresie:
- uprawy…………………………………………………………………………….
- zwierzęta…………………………………………………………………………..
- budynki……………………………………………………………………………
- maszyny…………………………………………………………………………..
4. Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie?
TAK
NIE
*
Jeśli TAK, to w jakiej wysokości? …………………………zł.
5. Właściciel gospodarstwa oświadcza, że zamierza korzystać z kredytu na wznowienie produkcji
TAK
NIE
w banku…………………………………………………………………………
............................................
podpis Wnioskodawcy
* zaznaczyć właściwą odpowiedź
2