Wniosek o kontynuację nauki w klasie I w roku szkolnym 2016/2017
Transkrypt
Wniosek o kontynuację nauki w klasie I w roku szkolnym 2016/2017
Załącznik nr 2 Data wpływu………………………………………. Wniosek o kontynuację nauki w klasie I w roku szkolnym 2016/2017 w Publicznej Szkole Podstawowej w Mokrem 1. DANE O DZIECKU I RODZINIE Imię (imiona) I nazwisko dziecka Data urodzenia dziecka Numer PESEL dziecka Adres miejsca zamieszkania dziecka Imiona i nazwiska rodziców dziecka (prawnych opiekunów) Adres miejsca zamieszkania rodziców dziecka (prawnych opiekunów) Numer telefonu rodziców dziecka (prawnych opiekunów) Szkoła i klasa do której uczęszczało dziecko w roku szkolnym 2015/2016 matki ojca 2. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Inne istotne informacje sygnalizowane przez rodziców o stanie zdrowia, diecie i rozwoju dziecka ważne dla zapewnienia odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuoczo-wychowawczych, które rodzic chciałby w tym miejscu podad. TAK NIE …………………………………………………..………………..…………………………………………………………………….…… ………………….………………………………..………….………………………………………………………………………….…… …………………….………………………….……………..………………………………………………………………………………. …………………….……………………………………………………………………………………………………………………….… …………………….………………………….……………..………………………………………………………………………………. …………………….……………………………………………………………………………………………………………………….… 3. KONTYNUOWANIE NAUKI W KLASIE PIEWRSZEJ W ROKU SZKOLNYM 2016/2017 Deklaruję, że od 1 września 2016r. moje dziecko lub dziecko nad którym sprawuje opiekę prawną, będzie kontynuowało naukę w klasie pierwszej w Publicznej Szkole Podstawowej im. Adama Mickiewicza w Mokrem. Pouczenie: Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zmianami). Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej do której wniosek został złożony. Oświadczenie wnioskodawcy: Oświadczam, że podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Wyrażam zgodę, na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.) ……………………………………………… (data) ………………………...………………………………………………… (czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna))