Notatka służbowa z rozmowy telefonicznej

………………………………………....
…..........................., dnia ……………..
(imię i nazwisko rodzica)
(miejscowość, data)
WNIOSEK
O KONTYNUOWANIE NAUKI
Wnoszę , o kontynuowanie nauki syna/córki* ……………………………………………..,
(imiona i nazwisko dziecka)
ur. ……………………………………… PESEL ……………………………………
(dzień, miesiąc, rok)
(pesel dziecka)
w klasie ………………………..........................
(pierwszej/drugiej)**
w Zespole Szkół Publicznych Publicznej Szkole Podstawowej im.
K. Makuszyńskiego w Suminie w roku szkolnym 2016/2017.
W przypadku, gdy uległy zmianie dane zawarte w Karcie Zgłoszenia złożonej w latach
wcześniejszych – proszę o ponowne wypełnienie Karty zgłoszenia.
*Właściwe podkreślić
** Wpisać odpowiednio pierwszej lub drugiej
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszej deklaracji będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych
z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o
systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
2. Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu jest Dyrektor Zespołu Szkół Publicznych
w Suminie.
Oświadczenia wnioskodawcy
1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku i zgłoszeniu dane są
zgodne z aktualnym stanem faktycznym.1
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb związanych
z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie ze zgłoszeniem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
……………………………………
……………………………………………
data
czytelny podpis rodzica kandydata
….………………………………
(podpis rodzica)
……………………………………….
(data złożenia i pieczęć szkoły)
WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ W KANCELARII SZKOŁY W TERMINIE DO DNIA 31 MARCA
2016R.
1
Zgodnie z art. 233. § 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.