Liceum dla Dorosłych

Centrum Edukacji ZDZ w Iławie, ul. Grunwaldzka 13; www.szkolailawa.pl
Iława, dnia………………………….
Dyrekcja
Liceum Ogólnokształcącego dla dorosłych
14-200 Iława
ul. Grunwaldzka 13
Podanie
Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie do Liceum Ogólnokształcącego dla dorosłych do klasy…………….…………
semestr………………………. w roku szkolnym 2016/2017.
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu rekrutacji oraz przebiegu edukacji, zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2015, poz.2135 z późn. zm.)”.
……………………………………………………………………………………..
Podpis Kandydata
DANE OSOBOWE KANDYDATA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Nazwisko
Imię (imiona)
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Adres zamieszkania
Telefon ucznia
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów)
Adres zamieszkania rodziców / opiekunów
Seria i nr dowodu osobistego ucznia
Adres elektroniczny (e-mail)
Język obcy do wyboru (niepotrzebne skreślić)
W przypadku przyjścia na wyższy semestr nazwa
oraz adres szkoły poprzedniej
Wydany przez:
j. angielski / j. niemiecki
Wymagane dokumenty:
1. oryginał świadectwa poprzedniej szkoły
2. 2 zdjęcia o wymiarach 37 x 52 mm
3. kserokopia dowodu osobistego
DECYZJA DYREKTORA SZKOŁY:
Pozytywna – negatywna
Słuchacz/ka………………………………………………………………………………
Przyjęty/a do klasy……………………………………………. sem. ………………………. rok szkolny 2016/2017.
Data, akceptacja Dyrektora Szkoły
ISO 9001:2008
kurs na doskonałość ● ● ● ● ●