załącznik do deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie

Załącznik nr 1A do Uchwały Nr XXII/198/2016
Rady Miejskiej w Mroczy z dnia 10 czerwca 2016 roku
POLA JASNE WYPEŁNIA: WŁAŚCICIEL, WSPÓŁWŁAŚCICIELE, UŻYTKOWNIK WIECZYSTY, ZARZĄDCA
NIERUCHOMOŚCI LUB PODMIOT WŁADAJĄCY NIERUCHOMOŚCIĄ. WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE,
DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI
IMIĘ I NAZWISKO WSPÓŁWŁAŚCICELA NIERUCHOMOŚCI
1. …………………………………………………………………………………………………………………......…
ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
ULICA
NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
POCZTA
PESEL
TEL¹
E-MAIL¹
NR LOKALU
NR RACHUNKU BANKOWEGO WSKAZANEGO DO ZWROTU NADPŁATY¹
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------IMIĘ I NAZWISKO WSPÓŁWŁAŚCICELA NIERUCHOMOŚCI
2. ……………………………………………………………………………………………………......………………
ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
ULICA
NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
POCZTA
PESEL
TEL¹
E-MAIL¹
NR LOKALU
NR RACHUNKU BANKOWEGO WSKAZANEGO DO ZWROTU NADPŁATY¹
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------IMIĘ I NAZWISKO WSPÓŁWŁAŚCICELA NIERUCHOMOŚCI
3. …………………………………………………………………………………………………………………......…
ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
ULICA
NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
POCZTA
PESEL
TEL¹
E-MAIL¹
NR LOKALU
NR RACHUNKU BANKOWEGO WSKAZANEGO DO ZWROTU NADPŁATY¹
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IMIĘ I NAZWISKO WSPÓŁWŁAŚCICELA NIERUCHOMOŚCI
4. …………………………………………………………………………………………………………………......…
ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
ULICA
NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
POCZTA
PESEL
TEL¹
E-MAIL¹
NR LOKALU
NR RACHUNKU BANKOWEGO WSKAZANEGO DO ZWROTU NADPŁATY¹
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------IMIĘ I NAZWISKO WSPÓŁWŁAŚCICELA NIERUCHOMOŚCI
5. ……………………………………………………………………………………………………......………………
ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
ULICA
NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
POCZTA
PESEL
TEL¹
E-MAIL¹
NR LOKALU
NR RACHUNKU BANKOWEGO WSKAZANEGO DO ZWROTU NADPŁATY¹
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A PODPIS SKŁADAJĄCEGO (YCH) DEKLARACJĘ
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(czytelny podpis)
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(czytelny podpis)
.............................
(miejscowość i data)
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(czytelny podpis)
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(czytelny podpis)
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(czytelny podpis)
¹ - podanie danych jest dobrowolne