oświadczenie rodzica / prawnego opiekuna

OŚWIADCZENIE RODZICA / PRAWNEGO OPIEKUNA- „Zgoda stała”
Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielne opuszczanie przez moje dziecko
(imię i nazwisko dziecka) ………………………………………………………..……………………..
świetlicy szkolnej o godz. ……….…………………………………………………………………….
Ponoszę całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka podczas jego
samodzielnego powrotu do domu.
……..………………………………………………….…….
(data, czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna)
OŚWIADCZENIE RODZICA / PRAWNEGO OPIEKUNA- „Zgoda jednorazowa”
Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielne opuszczenie przez moje dziecko
(imię i nazwisko dziecka)……………………………………………………………………………
z klasy……………… w dniu dzisiejszym tj. ……………………………………………………….
o godz. ………………….świetlicy szkolnej.
Ponoszę całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka podczas jego
samodzielnego powrotu do domu.
……..……………………………………………….
(data, czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna)
OŚWIADCZENIE RODZICA / PRAWNEGO OPIEKUNA
Oświadczam, że moje dziecko ………………………………………………kl. …………….
(imię i nazwisko dziecka)
będzie odbierane ze świetlicy szkolnej przez osobę niepełnoletnią.
…………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko osoby odbierającej, klasa, stopień pokrewieństwa)
W związku z tym biorę całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka podczas
powrotu do domu.
……..……………………………………………….
(data, czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna)
OŚWIADCZENIE RODZICA / PRAWNEGO OPIEKUNA
Udzielam jednorazowego / stałego upoważnienia do odebrania ze świetlicy szkolnej
w dn………………..………….….. / od…………………. do……………………………………….
mojego dziecka …………………………………….…………..…………kl. ………….…..……….
(imię i nazwisko dziecka)
przez……………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko osoby odbierającej, stopień pokrewieństwa)
Biorę całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka podczas powrotu do domu.
……..……………………………………………….
(data, czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna)