Karta zgłoszeniowa filmu 2016

FORMULARZ ZGŁOSZENIA FILMU
KOKOFY 2016
Imię i nazwisko autora: ……………………………………………………
Telefon: ……………………………………………………………………………………………
E-mail: ………………………………………………………………….……………………………
Pełen adres: …………………………………………………………………………………
Data urodzenia: ……………………………….………………………………………
Kategoria filmu:
fabuła
forma
mini dokument
Tytuł filmu: …………………………………………………………….………………………
Rok produkcji: …………………………………………….………………………………
Zapoznałem się z regulaminem i akceptuję jego warunki **:
.....................................
Data, podpis
** w przypadku autorów niepełnoletnich formularz podpisuje jeden z rodziców/opiekunów
Podpisany formularz zgłoszeniowy należy przesłać do Centrum Kultury w Sianowie
w nieprzekraczalnym terminie do 24 czerwca 2016 (decyduje data wpływu).
Formularze prosimy przesyłać na adres:
Marek Jackowski
Centrum Kultury w Sianowie
ul. Plac Pod Lipami 9
76-004 Sianów
(z adnotacją „jednominutówki”)