Śląska Fundacja Błekitny Krzyż

Śląska Fundacja Błękitny Krzyż
Ankieta Zgłoszeniowa
1. Imię i Nazwisko:
2. Data i miejsce urodzenia:
3. Adres zameldowania:
4. Adres do korespondencji:
Miejscowość
Ulica
Nr domu / mieszkania
Kod pocztowy
Poczta
Województwo
5. Kontakt:
Telefon kontaktowy
e-mail
6. Certyfikacja:
Nr zaświadczenia (wypełnia osoba będąca w procesie certyfikacji)
Nr certyfikatu (wypełnia osoba, która posiada certyfikat)
7. Wykształcenie:
Uczelnia lub szkoła
Rok ukończenia
Kierunek
Uzyskany tytuł
Nr dyplomu
8. Zakład pracy:
Nazwa zakładu pracy:
Adres:
Stanowisko:
Forma organizacyjna: (placówka stacjonarna,
ambulatorium, oddział dzienny, inne)
Na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (DZ. U. nr 133, poz. 883),
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby rekrutacji oraz całego procesu
szkoleniowego.
……..………………………..
(czytelny podpis uczestnika)
_________________________________________________________________________________________
Zadanie współfinansowane ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych
będących w dyspozycji Ministra Zdrowia.